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Per sette anni ho svolto la mia attività di chirurgo plastico in una struttura privata convenzionata.

Questo vuol dire che lavoro quale dipendente di una clinica privata che ha stipulato con la Regione una convenzione. La struttura si prende carico dei tipo di paziente che la Regione autorizza a curare.

Si tratta di pazienti da ricostruire. Ad ogni patologia e ad ogni intervento corrisponde un codice. Ad ogni codice corrisponde una cifra che la Regione a fine anno riconosce alla struttura per l’attività svolta. Il privato cittadino può scegliere tra l’ospedale pubblico e la clinica privata . In entrambe i casi, con la sola impegnativa del medico di base, viene visitato e se viene formulata indicazione per un intervento chirurgico viene messo in nota ed operato a spese dello Stato. LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE E DELLE CURE RIENTRA IN UN SISTEMA RIASSUNTO NEL TERMINE D.R.G..

Gli interventi accettati dal Sistema Sanitario Nazionale debbono rivolgersi al ripristino della funzione e non alla correzione di inestetismi a meno che questi non facciano parte di malformazioni congenite o siano la conseguenza di traumi o rimozione i tumori. In parole semplici con il S.S.N. si possono fare interventi di chirurgia ricostruttiva e non interventi di chirurgia estetica. Da un punto di vista economico, l’entità del rimborso Regionale per questo tipo di interventi non supera 1/3 di quando viene chiesto per la stessa procedura eseguita privatamente sia in Italia che nel resto del mondo.

Applicando questa formula ben integrata nel Sistema Sanitario della Regione Lombardia ho eseguito in 7 anni circa 4000 interventi. La maggioranza dei pazienti sono risultati lombardi ma spesso mi sono trovato ad operare su soggetti extraregione che sono i benvenuti dall’amministrazione perché non rientrano nei limiti imposti al numero di prestazioni rimborsate annualmente.

Paradosso : Questo vuole dire che ogni reparto ha un “budget”. Se il 30 dicembre di ogni anno è stato sforata la cifra imposta dalla Regione ed arriva un paziente da ricostruire, la procedura viene rimborsata solo se il soggetto è residente in una regione diversa dalla Lombardia. Per evitare questo rischio i reparti che hanno raggiunto il budget chiudono per vacanza a Natale e mandano il personale in ferie… Cosa ne penserà l’Onorevole Maroni?

Nella struttura in cui lavoro, tra i vari distretti corporei, mi sono dedicato alla ricostruzione dell’arto inferiore. L’ambiente si presta a questo tipo di ricostruzione perché è affollato da ortopedici.

Nella bacheca di fronte al mio studio, che rappresenta l’unico strumento di promozione in mio possesso, è diventata consuetudine dedicare uno spazio alla foto del paziente del mese. Si intitola: “Gente in gamba”. Spesso si tratta di soggetti recuperati da altri ospedali, a volte anche a rischio di amputazione.

L’attuale protagonista è un simpatico camionista portoghese vittima di un grave incidente stradale, che ho visitato quando ormai gli avevano già amputato una gamba ma che era a rischio dell’amputazione di quella rimasta. Dopo un mese di medicazioni, bonifiche, lembi, fissatori esterni ed innesti ho avuto la soddisfazione di rimandarlo al suo paese con la gamba funzionante.

Il mio reparto fatto di quattro letti, composto da un organico impensabile per un’equivalente struttura pubblica, con uno strumentario spesso integrato da casa, in 7 anni è diventato un punto di riferimento anche per la cura di patologie del distretto orbito-palpebrale.

In particolare in collaborazione con il reparto di Oculistica pediatrica dell’Ospedale di Niguarda si è creato un centro di riferimento per la cura delle ptosi palpebrali. Si tratta ovviamente di una iniziativa “No profit”. Tale iniziativa legata alla buona volontà dei singoli e non supportata dalle istituzioni rappresenta una di quelle missioni che è giusto che il medico faccia senza chiedere applausi. Ciò nonostante deve essere presentata quando si identifica il chirurgo plastico come lo specialista di “seni e sederi”. Io mi sono dedicato a diverse missioni, ne sono fiero e raramente me ne vanto. Le tiro fuori solo quando risulta necessario fare comprendere che la figura del chirurgo plastico non è quella “Gossip” coinvolta nei festini a base di tossina botulinica.

Per il mio impegno professionale ultimamente sono stato scelto come consulente per le problematiche ricostruttive dall’Ospedale più grande del nord Italia. Questo mi ha dato molta soddisfazione. Ci sono arrivato senza sponsor . Non bravo io ma bravi loro che per una volta andando controcorrente hanno fatto una scelta meritocratica.

Quando questa per il peso si allunga e si approfondisce il solco sottomammario crea seri disagi alla paziente. Può succedere dopo dimagramenti gravi. Può succedere dopo diverse gravidanze . Quando la distanza tra l’areola e il giugulo diventa 30-40 cm si vive questo dimorfismo con grave disagio . In tutto il mondo questa patologia prende il nome di ptosi di III grado . La sua correzione che prende il nome di mastopessi è coperta dalle assicurazioni , case mutua ecc.ecc. .

La Società Italiana di Chirurgia Plastica nelle sue linee guida la mette tra le patologie da considerare di interesse funzionale e non estetico quindi eseguibili in convenzione .

Tra le cartelle che mi sono state contestate e quindi non rimborsate per le spese affrontate ci sono tutte le mastopessi che ho eseguito nel 2006 .Erano praticamente tutte donne che avevano subito dimagramenti importanti se non interventi di chirurgia bariatrica per correggere stati di obesità . Nella discussione , nonostante si fossero prodotte le immagini dei pazienti e fosse chiaro che non si trattava di un intervento di rimozione di volume ma di ridattamento del sacchetto cutaneo , non c’è stato niente da fare .
La ptosi mammaria di III grado rappresenta una delle patologie che non mi sento più di eseguire in convenzione .
Paradosso : l’obesità è considerata una patologia grave di interesse nazionale. Propio ieri alla televisione – tramissione 33 su RAI 2 veniva riportata % di pazienti obesi nel nostro paese =8%.Se non trattata produce un aggravio della spesa pubblica per tutte le complicanze di carattere generale a cui va incontro il grande obeso(cardiopatie , problemi articolari ecc.ecc) . Tutta le procedure di chirurgia bariatrica che permettono di combattere l’obesità sono coperte dal sistema sanitario nazionale .Quando una donna dimagrisce 40-50 kg il mantello cutaneo solo in parte si retrae per elasticità . Rimane di solito un grembiule cutaneo a livello del giro vita . Rimane cute in eccesso all’interno delle cosce . Rimangono le braccia cadenti . Rimane il seno svuotato e cadente .
Qualcuno ha deciso che l’addome può esser corretto con una sigla che suona :”…..riduzione di ampiezza “. Seno , cosce , braccia non possono essere correte con il S.S.N.. E’ come se qualcuno avesse decretato la pancia non fa parte dell’estetica del corpo mentre tutto il resto sì.
Forse chi ha fatto le regole aveva una moglie perfetta eccezione fatta che per il grembiule addominale .

Fino a qualche tempo fa era il chirurgo plastico a decidere se un intervento chirurgico andava fatto o meno . Ciò che contava era il bene del paziente, ossia la correzione era sufficiente che portasse un beneficio sostanzialmente funzionale al soggetto e si poteva fare. Poco contava che oltre ad avere un beneficio funzionale il soggetto usufruisse anche di un beneficio estetico .

Ora le cose sono cambiate . C’è la caccia all’intervento di chirurgia estetica fatto in convenzione.
Chi lo ha fatto , lo fa o lo farà commette un crimine e dallo Stato di conseguenza viene trattato come un criminale .
C’è la guerra alla correzione estetica condotta con mezzi anche coercitivi. Non esagero , c‘è chi è stato prelevato dalla propria abitazione e messo in manette di fronte ai famigliari per poi passare 15 giorni in isolamento . C’è chi è inquisito . C’è chi ha subito tali pressioni psicologiche da abbandonare la sua attività nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale per dedicarsi alla sola attività privata .
Facciamo alcuni esempi per cercare di entrare nel vivo del problema : fino a poco tempo fa la correzione della gigantomastia (seno grande ) veniva considerato dalla Sistema Sanitario Nazionale un diritto del contribuente così come la ricostruzione mammaria post-mastectomia .
Personalmente mi sono adoperato a lungo per operare le pazienti afflitte da questo problema in regime di convenzione . Trovo che il seno voluminoso rappresenti un problema funzionale prima che estetico in misura maggiore se non uguale al seno mastectomizzato , e quindi il paziente abbia il diritto a correggerlo . La paziente con il seno grande e pesante non si sottopone ad un intervento di chirurgia plastica prevalentemente a fini estetici perché nella maggioranza dei casi le cicatrici e la forma del seno anche se migliorata non le permettono di fare carriera da velina . L’intervento viene affrontato con estrema serietà da entrambe le parti quando il peso limita le attività fisiche , crea irritazione nei solchi con il caldo d’estate , sega la clavicola con la spallina del reggiseno , provoca mal di schiena e contrattura dei muscoli del collo .

Questo intervento è riconosciuto dal servizio sanitario di tutti i paesi moderni e anche dai paesi in via di sviluppo ( Vedi l’Egitto dove spesso vado in missione ) . Attualmente in Italia affinchè una paziente possa eseguire la mastoplastica riduttiva in convenzione si deve garantire a priori verranno rimossi non meno di 500 gr di mammella per parte . Se per disgrazia ci si ferma a 450 gr l’intervento non viene rimborsato dalla regione ed il chirurgo viene punito dai N.O.C. e dalla sua amministrazione .
Se per assurdo i due seni sono asimmetici con il più piccolo che non rientra nei 500 gr di rimozione per stare dalla parte della ragione secondo voi la Regione come si comporta ?Paradosso : Esiste un modo per sapere durante una prima visita quanto toglieremo ad una paziente portatrice di un seno grande ?Esiste un modo per pesare la mammella prima di operarla? Esiste un modo per stabilire il peso specifico della mammella che varia a seconda che sia più ghiandolare o più adiposa ?Le disposizioni Regionali prendono in considerazione il fatto che il seno di una donna alta 1.90 cm non è paragonabile come dimensioni al seno i una donna alta1 .50 cm La risposta a questi quattro quesiti è NO !.Il lettore sicuramente penserà che i N.O.C. siano abbastanza elastici in questo senso. No e vi spiego perché non possono esserlo . Li hanno elevati al rango di pubblici ufficiali . Se sbagliano vengono giudicati in penale .
Dati alla mano una delle cartelle contestatami dai N.O.C. quest’inverno era proprio una mastoplastica riduttiva che raggiungeva i 450 gr e non i 500.

Queste sono le nuove regole imposte dal sistema .Siccome è impossibile stabilire a priori quanto verrà rimosso , personalmente porrò indicazione alla mastoplastica riduttiva solo nei casi che palesemente superano il limite , meglio addirittura stare sul chilo di peso . In questo modo escludo dalle mie prestazioni con il S.S.N. la maggioranza dei pazienti che mi si presentano con questo problema . I N.O.C. desiderano che io dica al paziente con una mastoplastica inferiore al peso sopraddetto che debbono essere trattati in regime di solvenza .

Chi ci perde e chi ci guadagna? Molto semplice . Anche in questo caso le cifre mantengono le proporzioni solite . L’intervento fatto con il S.S.N. prevede un rimborso globale per la struttura che lo segue di circa 3000€ . Con questa cifra la struttura si paga più o meno le spese . Io vengo lo stesso pagato con il mio stipendio a fine mese che operi o che non operi la paziente di mastoplastica riduttiva . Se la stessa paziente viene operata privatamente sborsa di suo 9000€ con grande vantaggio sia della struttura che del chirurgo. Qualcuno mi può spiegare perché devo rischiare di essere prelevato dai carabinieri di notte e messo agli arresti per accettare di eseguire un intervento di mastoplastica riduttiva under 500gr ?Mettiamo anche che non finisca in galera , alla fine dell’anno la mia amministrazione mi mette al corrente che 15 su 40 pazienti operati di mastoplastica riduttiva non sono stati accettati dai N.O.C. . Rischio come responsabile della Unità operativa di dovere pagare io una multa per il mancato guadagno e soprattutto per la perdita economica subita dall’Istituto .

Come schivare il rappresentante di una compagnia assicurativa sconosciuta che vuole farvi cambiare polizza sulla vita .

1l 29 ottobre attraverso l’intercessione di una cara persona che fa parte del Consiglio della Regione Lombardia dopo due appuntamenti andati a buca ho avuto conferma della disponibilità per un colloquio con un alto funzionario dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia .

Alle 16.00, puntuale , salivo le scale dell’Assessorato in Via Pola .Mi ero preparato 4 pagine di argomenti vissuti con la passione del chirurgo che lavora in prima linea e vuole continuare, coltello tra i denti ,a fare quello in cui crede . Mi sono seduto e ripresentato . Già perché era la seconda volta che portavo sul tavolo dell’Assessorato una proposta di lavoro . La prima era sulle prestazioni in semisolvenza . Un ideona che avrebbe potuto fare risparmiare la Regione , l’Ospedale ed il paziente .Il progetto ambizioso era stato commissionato dall’Assessore Borsani che al momento buono era stato ovviamente sostituito ed il mio progetto cestinato .

Il tempo per dire chi ero e alle 16.01 la segretaria avvisava l’alto funzionario che era desiderato altrove con urgenza . Pur non essendoci una epidemia in atto , la rapidità con la quale il mio interlocutore scompariva era doppia rispetto ai tempi di raccoglimento delle scartoffie del mio dossier.

Prima che mi riprendessi dallo shock e chiedessi un eventuale nuovo appuntamento sono stato invitato a rivolgermi alla Regione via Internet La Regione ha un sito .Cliccando sulla rubrica” interpello “che è aperta a tutti i cittadini si può avere risposta ai propri quesiti .

E’ stato un grande insegnamento . Quando incrocerò il famoso rappresentante gli dirò che anche io ho una rubrica sul sito in cui rispondo personalmente a tutte le proposte di contratti e forniture sia sul continente che sulle isole .

Cosa andavo a dire alla Regione ?

Nell’ambito della chirurgia plastica esistono :

(a)interventi puramente funzionali ,

(b)interventi che coinvolgono una componente funzionale ed una estetica

(c) interventi puramente estetici .

Gli interventi con finalità puramente estetica non sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. correzione dei segni dell’invecchiamento del volto ).(c)

Gli interventi rivolti al ripristino di una funzione sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. ricostruzione del labbro superiore dopo lacerazione per trauma meccanico ) .(a)

Facendo seguito all’emanazione dell’Accordo 22 novembre 2001 intercorso tra Governo , Regioni e le regioni e Province Autonome vengono escluse le procedure che rientrano nel caso ( c).

Gli interventi che coinvolgono una correzione funzionale ma anche estetica(b) fanno parte di una “Zona grigia “ dove la copertura o meno da parte del Sistema Sanitario Nazionale non è regolamentata da una normativa .La “Zona grigia” è stato argomento di una conferenza stampa tenutasi il 9 ottobre 2007.

Nella gestione della “ Zona Grigia “ la decisione se fare rientrare o meno un caso nei L.E.A. e quindi potere essere eseguito con il S.S.N. era affidata allo specialista in chirurgia plastica che in caso affermativo chiedeva al medico di base del soggetto di confermargli l’indicazione attraverso la compilazione dell’impegnativa regionale .

Una volta eseguito l’intervento , il rimborso richiesto dalla struttura pubblica o dalla struttura privata convenzionata veniva sottoposto alla verifica da parte dei N.O.C. dell’A.S.L. di competenza . Questi oltre a verificare se la prestazione fosse stata fatta rientrare correttamente tra quelle coperte dal S.S.N. controllano il tipo di ricovero (ambulatoriale , Day Surgery , Ricovero Ordinario ) ed il codice D.R.G. al quale corrisponde la cifra richiesta di rimborso .

Dal giugno 2006 è apparsa una prima normativa riguardante la regolamentazione della “Zona grigia “ limitata agli interventi che possono essere eseguiti in ambulatorio rispetto a quelli erogabili in regime di Day Surgery : Ciò riguarda solo la chirurgia oncologia .

I limiti sono dettati dalle dimensioni , dalla sede e dalla malignità della lesione .

Recentemente con delibera dell’ASL Città di Milano n. 1515 del 10 luglio 2007 e successiva integrazione n.1588 del 20 luglio 2007 è stata istituita una commissione composta da tecnici dall’A.S.L. Citta di Milano e alcuni responsabili di reparti di Chirurgia Plastica pubblici e privati convenzionati. I componenti della commissione godono della stima di tutti i colleghi e sono considerati nel loro campo altamente competenti ed affidabili . La commissione ha distribuito le sue conclusioni

Su cosa potremo lavorare nel futuro ?

Punto 1)

La commissione ha ripreso le linee guida della Società di Chirurgia Plastica apportando alcune modiche e ha prodotto un documento che si allega che riporta gli interventi erogabili dal S.S.N. e quelli non erogabili . Sostanzialmente il documento risulta corretto per alcune patologie , difficilmente applicabile per altre e talmente vago su alcuni capitoli da lasciare aperta qualsiasi interpretazione .

Alcuni regole applicate in distretti e per patologie non abitualmente trattati dai colleghi facenti parte della commissione, presentano delle imprecisioni . Nel momento in cui queste diventassero parametro applicativo di esclusione o inclusione da parte dei N.O.C. rischiano di creare disagi ai pazienti e disservizi alle strutture sanitarie .

In particolare per quanto riguarda :

• La chirurgia orbito palpebrale : si fa accenno alle ptosi correggibili con il S.S.N. dandone una classificazione scorretta in congenite e senili .Le ptosi sono cogente o acquisite . Senile è un termine che limita la patologia agli over 60.La maggioranza delle ptosi invalidanti insorge in pazienti con età inferiori ai 60 anni .

- La blefaroplastica viene erogata se limita il campo visivo a >40% . Non è possibile dare un valore numerico in percentuale alla limitazione del campo visivo . Il campo visivo si isura in gradi .

- Nella rinoplastica funzionale si parla della possibilità di eseguire la sola correzione del setto e dei turbinati dimenticandosi del fatto che esistono due valvole nasali anche loro responsabili della disfunzione nasale e che la piramide nasale contribuisce con il setto a determinare il calibro delle fosse nasali .

- Nella mastoplastica additiva non si menziona la possibilità di correggere la complicanza più frequente e più grave corrispondente alla contrattura capsulare Beker 3-4 che crea dolore e grossi deficit funzionali .

- Nella riduzione mammaria si fa accenno al quantitativo minimo da rimuovere senza considerare che per una donna alta 1.50 cm 300 gr di riduzione possono corrispondere a 500 gr per una donna alta 1.80 cm . Non viene richiesta una valutazione del peso ed altezza accettato dalla medicina internazionale con il termine di Body Mass Index

- Nelle asimmetrie mammarie la correzione viene considerata erogabile se la differenza tra un seno e l’altro è maggiore del 50% . Non viene specificato come sia possibile misurare la differenza .

- Per contro nei casi di mastectomia e ricostruzione mammaria la simmetrizzazione del seno controlaterale è libera . Non viene menzionato il famoso 50% .

- Negli esiti di dimagramento non vengono specificate le caratteristiche del distretto da correggere . Si pone come unica condizione la documentazione di un dimagramento per obesità grave .

Punto 2)

Per il momento la commissione non ha preso in considerazione i parametri di sicurezza che regolano la scelta del regime di “day surgery” versus il regime “ ambulatoriale “.

La mancanza di una normativa completa associata ai noti fatti relativi al sequestro di cartelle riguardanti i codici 863 – 864 ha avuto come conseguenza una riduzione ai minimi termini dell’assistenza per quelle lesioni che rientrano in queste forme di ricovero .

I motivi sono legati a problemi di sicurezza ed al rischio in caso di contestazione da parte dell’A.S.L. di rimborso economico irrisorio . ( corrispondente a 12.39 € .)

Anche in questo caso in attesa di una normativa e soprattutto per evitare un incidente che possa mettere a rischio la sicurezza dei pazienti sono stati creati dei criteri di accettazione del paziente in Day Surgery

Punto 3)

Nel caso di contestazione di una procedura chirurgia da parte dei N.O.C. la prassi prevede che il convenuto (Struttura che ha eseguito la procedura ) si presenti con ulteriore documentazione rispetto alla cartella clinica al cospetto dei N.O.C. . Sono sempre loro a decidere se accettare o meno le controdeduzioni . Ciò equivale a dire che tra le due parti non ne esiste una terza indipendente come succede in qualsiasi giudizio .

Punto 4)

Non essendoci una regolamentazione chiara ed univoca capita che i responsabili di due diverse A.S.L. codifichino la stessa prestazioni in modi differenti non riconoscendo ad esempio l’applicazione proposta da una verifica N.O.C. antecedente . Presso il nostro Istituto è successo che L’A.S.L. Città di Milano abbia chiesto di codificare delle procedure in modo differente rispetto all’A.S.L. di Legnano .

L’attività del mio reparto ha funzionato senza intoppi fino a Giugno del 2006. Le difficoltà erano quelle tradizionali, rappresentate dai conflitti burocratici con le amministrazioni, dall’abbandono dei giovani chirurghi attratti dalla chirurgia minimalista, dalla difficoltà nel reperire i materiali di sala operatoria o dal dovere resistere all’aggressività di altre specialità chirurgiche molto più considerate dal D.R.G. e voraci nel conquistarsi spazi di sala operatoria.

Dal giugno del 2006 la Regione ha cominciato ad imporre delle regole di comportamento togliendo al medico la libertà di scegliere la qualità di assistenza da rivolgere al paziente ed imponendo dei parametri dimensionali. Ad esempio, per i tumori cutanei, a seconda delle dimensioni di una lesione, questa se inferiore ad 1 cm sul volto e 3 cm sul corpo non può più esser rimossa in day surgery ma deve essere trattata ambulatorialmente.

Ovviamente ambulatorialmente il rimborso non supera i 100€ mentre in day surgery supera i 1000€. La prestazione in ambulatorio prevede che il soggetto venga messo vestito su una poltrona, gli venga pasato un po’ di disinfettante sulla sede da operare, gli venga iniettato un po’ di anestesia locale e gli venga rimossa una losanghina di pelle con uno strumentario approssimativo. Il controllo del sanguinamento è legato per molti aspetti alla fortuna del paziente. La chiusura della ferita chirurgica non può permettersi altro che un filo di nylon ed un cerotto di tela.

Non è contemplato un periodo di controllo post-operatorio. Per questo motivo alla quinta prestazione ambulatoriale gestita da me con disagio e superata con sofferenza da parte del paziente, con rischi per la sua incolumità, difficoltà nel garantire un campo sterile ho deciso di non occuparmi più di queste lesioni cutanee.

Io non opero pazienti in ambulatorio con i mezzi messi a disposizione per 100€ Non lo trovo dignitoso. Ci proveranno per me i dermatologi utilizzando la punta di un elettrorbisturi o grattando con una courette. Non si tratta di interventi di chirurgia plastica.

Alcuni pazienti ho continuato ad operarli in regime di ricovero ma sono stato punito perchè i N.O.C. che rappresentano un nucleo di controllo dell’A.S.L. non hanno accettato le mie motivazioni sulla scelta del day surgery e quindi hanno chiesto di concordare la cifra del rimborso alla mia amministrazione da 1000 a 18.5 € .

Mi sono rifiutato di concordare e quindi di conseguenza molti interventi eseguiti dal giugno del 2006 in poi , il mio Istituto li ha eseguiti gratis. Non esiste infatti un organo di controllo al di fuori delle parti al quale ci si possa appellare per fare giustizia. Se i N.O.C. contestano una cartella e non accettano le controdeduzioni è finita. Praticamente hanno sempre ragione loro.

Io la considero una delle più gravi ingiustizie nel campo della sanità. Lascio a voi giudicare sull’argomento ma nel frattempo, per il futuro, non mi occuperò più nel pubblico di determinate patologie.

Paradosso: la Regione accetta che si rimuova una lesione benigna al corpo in regime di day surgery se questa supera i 5 cm di diametro. Se la lesione è come nel caso di un paziente contestatomi, un neurofibroma di 4.5 cm deve essere operata in regime ambulatoriale perchè è benigna. Di neurofibroma non si muore, non è una lesione maligna, non da metastasi, ma si isola con difficoltà e tende a sanguinare molto. Richiede inoltre un tempo chirurgico superiore ai 30’ ed un controllo post-operatorio al fine di verificare se ci sono state emorragie. Ciò nonostante dal giugno del 2006 devo toglierla in condizioni precarie grattandola via con una lama da bisturi e chiudendo con un puntaccio di seta (l’unico che mi faccia rientrare dalle spese alla luce del budget di 18.5 € .). Qualcuno potrebbe dire che questo è un caso particolare . Ma non cambierebbe niente se anziché essere una nerofibromatosi fosse un neo delle stesse. Si ripresenterebbe la situazione di dovere rimuovere una losanga di pelle non inferiore ai 6 cm di lunghezza nelle stesse condizioni che si trovano in un ospedale da campo. Telefilm M.A.S.H. anni ’80.

I N.O.C. mi spingono inevitabilmente a dire al paziente che per queste patologie possono rivolgersi altrove, non è la morte di nessuno, oppure se vogliono essere trattati senza che l’esperienza diventi un’angoscia si rivalgano privatamente .

Sul dove verranno incasellate queste procedure nel futuro si andrà avanti a discutere per lungo tempo. Al momento non ci sono vie di mezzo o si opera sul predellino del tram o in day surger.

Io non volevo partire rifacendomi al giuramento di Ippocrate, perchè la sua osservazione non faceva già parte dei doveri del medico quando mi sono laureato nell’85. Ma il Professore con il quale ha discusso la tesi me ne regalò una copia esortandomi lo stesso a seguirlo per i sani principi ai quali mi sarei potuto ispirare, e così ho fatto. Attenermi al giuramento mi è risultato per alcuni aspetti facile rispetto, ad esempio, ai colleghi ginecologi penalizzati nel principio di non provocare la morte dalla legge sull’interruzione di gravidanza. Più articolato, per non dire faticoso, è stato agire sempre con lo scopo di migliorare le condizioni fisiche del mio paziente applicando tecniche chirurgiche e terapie mediche frutto di studio e di ricerca.

Quando ciò non risultava sufficiente mi sono impegnato a sviluppare nuove procedure, nuovi materiali e nuovi strumentari con lo scopo di migliorare la qualità del servizio messo a disposizione del mio prossimo. Il riscontro morale è stato altissimo, quello economico mi ha permesso di vivere bene soprattuto grazie alla mia attività privata. Sono stato un ospedaliero convinto fino alla riforma del sistema sanitario pensata dal Ministro Rosy Bindi. Questa riforma è risultata particolarmente penalizzante per il chirurgo che desidera fare carriera perché lo obbliga a svolgere tutta la sua attività, anche quella privata, all’interno di strutture pubbliche. Le strutture pubbliche, ottenuto questo rapporto esclusivo, avrebbero dovuto adeguarsi in modo da garantire una qualità di servizio corrispondente a quella che un chirurgo ottiene rivolgendosi ad ambulatori e cliniche private. A distanza di 8 anni dall’entrata in vigore della riforma la maggioranza dei chirurghi che lavorano nel pubblico, per svolgere la loro attività privata, sono obbligati a frequentare cliniche al di fuori dell’ospedale perchè le strutture all’interno non sono state adeguate. Paradossalmente le strutture private che hanno firmato convenzioni con il pubblico per permettere ai chirurghi di svolgere la loro attività sono spesso le stesse che venivano utilizzate prima della riforma. Qualcuno vede in tutto ciò un qualche vantaggio per il medico? Qualcuno vede in tutto ciò qualche vantaggio per il paziente?

La conseguenza è stata che molti chirurghi plastici hanno abbandonato l’ospedale optando per la sola libera professione e che diversi ospedali hanno ridotto i posti letto destinati alla chirurgia plastica o addirittura chiuso dei reparti. L’abbandono dell’Ospedale per il chirurgo plastico ovviamente limita il campo d’azione alla sola chirurgia estetica perché i grossi interventi ricostruttivi prevedono strutture complesse, collaborazione con altri specialisti, a volte l’assistenza di una terapia intensiva.

Nel post riforma Bindi, dopo avere passato 15 anni di ospedale duro, forse per una questione caratteriale, non me la sono sentita di abbandonare l’aspetto ricostruttivo funzionale della mia specialità. Alla prima occasione che mi si è presentata mi sono reso disponibile per dirigere un reparto privato convenzionato che aveva bisogno di un responsabile.

Si trattava ovviamente di un’esperienza nuova soprattutto per quanto riguarda l’aspetto burocratico-organizzativo.

Rispetto all’esperienza ospedaliera, i 7 anni passati nella struttura privata convenzionata non si è perso , semmai si è un poco modernizzato.

Il padre dei chirurghi plastici nel 1597 scriveva : “Restauriamo e rendiamo funzionanti quelle parti che la natura o la sfortuna hanno portato via non tanto per deliziare l’occhio ma per elevare lo spirito degli afflitti“. Si passa da Ippocrate a Gaspare Tagliacozzi.

Paradossalmente questa frase l’ho trovata scritta in inglese diversi anni fa perchè è più diffusa e sentita tra i colleghi oltre oceano che tra quelli italiani .

L’ho tradotta liberamente, ma ci credo a tal punto da tenermela da anni nel portafoglio assieme alle cose più care.

La fatica che si fa per occuparsi dei volumi corporei è grande. Chi si dedica a questa disciplina ha dei rimborsi ridicoli, ha a che fare con pazienti complessi e deve mostrare molta passione.

La guarigione degli interventi eseguiti sui volumi è molto più complessa di quella per altre patologie . Il tessuto adiposo guarisce male . A volte si va avanti per un mese a medicare una area che stenta a riparare . La maggioranza di questi pazienti non diventa “ velina “ grazie al nostro intervento . Ha semplicemente una vita agevolata rispetto a quando doveva ripiegare su se stessa la cute della pancia per chiudere la cerniera dei pantaloni o tenere su il grembiule per fare pipì .Colgo l’occasione per salutare il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi . Nel numero 36 dell’Espresso del 13 settembre 2007 ha definito le strutture in cui lavoro: “Case di Cura e di Truffa” e gli operatori : “Pirati in sanità”.

E’ una persona fortunata . Non ha mai dovuto affrontare per se o per i suoi cari il problema della correzione dei volumi corporei .E’ per questo motivo che non è entrato in contatto con quello che si fa nelle Case di Truffa. e si è creato un opinione distorta sulla qualità del nostro lavoro . Anche se il problema non lo colpisce direttamente vorrei che sapesse che indipendentemente dal suo articolo se ci si presenta il fantasma della denuncia in penale perchè il perito XY della Regione stabilisce che non era patologia da trattare nel pubblico noi chirurghi ci occuperemo d’altro . Ciò rappresenterà un grande vantaggio per i suoi lettori .

Saluto il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi e lo ringrazio per avermi definito “Pirata” .Non ho niente a che fare con Pantani . Non sono neanche bravo a pedalare .
Quando opero però metto una cuffietta che può sembrare una bandana da pirata .
In qualità di Pirata quest’anno ho dedicato 15 giorni di agosto a ricostruire decubiti (ulcere della pelle causate da lunghi allettamenti ) in pazienti sofferenti , a ricostruire gambe in motociclisti sfortunati , a chiudere toraci in anziani operati di bypass con gravi complicanze infettive. Ho chiuso anche una fistola della teca cranica di un Signore albanese che rischiava la meningite . Il bottino del pirata è stato ingente . Diciamo che fa parte di quel capitolo della mia vita dedicato al volontariato .

Per contro avendo la responsabilità di uno di quei famosi reparti della “Clinica della truffa “ e dovendo garantire la copertura della reperibilità del pronto soccorso pago da 3 anni personalmente un assistente perché la struttura non è in grado di darmene più di due . Ci sono Ospedali pubblici che hanno un organico di 7-9 aiuti e sicuramente il primario non deve venire incontro ai problemi economici dell’Ente .Sono 7-9 stipendi contro i 3 che vengono elargiti all’organico del mio reparto per svolgere le stesse attività . Se gli sono sfuggiti , esorto Sturlese Tosi a chiamarmi e glieli posso segnare sulla cartina della Lombardia . Individuate le strutture possiamo poi passare alla produttività .

A luglio ho comprato degli strumenti per la struttura . Sono 4 anni che non riesco a farmeli fornire ufficialmente . Alcuni li ho avuti facendo lezione a destra e sinistra . Altri scrivendo lavori per ditte farmaceutiche . Altre forniture sono arrivate grazie al fatto che ho disegnato ferri chirurgici per la MEDICON di Tuttlingen , ma è sempre una lotta . Due mesi fa mi hanno rubato un detrattore da mammella . Non me l’hanno mai sostituito . Chiedo aiuto a Sturlese Tosi ! Mi faccia sapere quale vascello dovrò abbordare per garantirmi lo strumentario per il 2008.