Preisurgery.com

Vorrei creare un piccolo “Vademecum “ su come interpretare i messaggi pubblicitari in Sanità.

Non voglio parlarvi di regole e non voglio stabilire cosa sia etico e cosa non lo sia . Vi ricordo solo come fino a pochi anni fa per scrivere banalmente il proprio nome + specializzazione + indirizzo sulle “Pagine Gialle “ ci volesse il permesso dell’Ordine dei Medici che doveva verificare le dimensioni del carattere .Oggi si leggono intere pagine del Corriere della Sera dedicate a macchine con effetto lifting e lo sponsor dell’ora esatta di Canale 5 è un Centro di Chirurgia estetica in cui entri anonima ed esci top model . Tengo a precisare che non critico la chiassosità del messaggio pubblicitario ,anzi sono d’accordo nell’ appoggiare la libertà di pubblicità per un paese libero in cui io come il Signor Coca Cola si possa avere pari opportunità per farci conoscere .

Lo stesso Prof. U.Veronesi che stimo moltissimo si fa pubblicità mentre consiglia di comprare l’Enciclopedia Medica inserto della Gazzetta dello Sport . Vederlo abbinato alla Gazzetta permette da un lato di vendere molte più copie dell’inserto , dall’altro vieen mantenuta viva l’immagine di questo grande chirurgo nella testa della gente . Ben venga .

Il Prof. Veronesi è sicuramente il medico più conosciuto all’estero , una mente , un grande organizzatore ,per noi chirurghi ha avuto soprattutto il merito di inventare la quadrantectomia .

Il suo personaggio, per chi non ricorda queste cose, è giusto che venga enfatizzato anche utilizzando la Gazzetta rosa .

Da ciò ne trae beneficio la struttura in cui lavora , le fondazioni che fanno capo alla patologia di cui si occupa (tumori )e tutte le persone che gravitano attorno alla sua attività che sicuramente si è mantenuta ad alti livelli indipendentemente dalla pubblicità.

Sarebbe diverso se utilizzasse il volto di un grande medico per vendere pillole miracolose che fanno dimagrire di giorno e fanno crescere i capelli di notte . Io non approvo chi racconta bugie ciclopiche e commette illeciti riconducibili al grande capitolo della “concorrenza sleale” .

10 esempi di messaggio promozionale “sofisticato “ da riconoscere per evitare sorprese:

 1) Nuova tecnica per perdere 10 anni dal viso in pochi minuti .

In medicina viene scoperta una cosa nuova ogni 10 anni . E’ difficile che di punto in bianco compaia un esperto in “ Aaging “ che possiede uno strumento che manda in pensione secoli di tentativi farmacologici e chirugici .

2)Nuove protesi mammarie eterne .

Si tratta di protesi Highlanders .Indeteriorabili nei secoli . Di solito chi propone questo tipo di protesi tratta con commiserazione i colleghi che utilizzano impianti protesici che debbono essere rimossi ogni 12-14 anni . Sarebbe bello avere pneumatici fatti dello stesso materiale .

3)Punture miracolose che evitano ginnastica , dieta e liposuzione . Con 12 sedute si perde fino a 10 cm di circonferenza .

Di solito alla 12ma seduta o lo specialista scompare o il centimetro viene modificato nella distanza tra le tacchette dei millimetri .

4)Siti internet che richiamano ai canoni della bellezza facendo vedere fotomodelle meravigliose .

Si gioca sul malinteso che chi vede quelle curve sinuose pensa che quello sia il risultato ottenuto dal chirurgo . In realtà la modella è ben pagata per dare questa impressione ma nella sua vita non ha mai incontrato il chirurgo .

5) Curriculum in cui si fa riferimento a specialità in chirurgia estetica .

Nei siti spesso vengono riportate tra le esperienze del medico strane specializzazioni ottenute all’estero . Queste fanno molta presa sugli esterofili . Nella maggioranza dei casi chi riporta questi titoli non è riuscito ad ottenere la specializzazione in Chirurgia Plastica in Italia . Tanto di cappello a chi si è specializzato in Europa o addirittura in America , ma voglio ricordare che non esiste la specializzazione in chirurgia estetica .

 6)Ambulatori in cui le pareti delle sale d’attesa sono tappezzate da certificati di partecipazioni a congressi .

Ammetto di avere fatto lo stesso all’inizio della mia carriera . Mi sembrava un punto di merito andare a tutti i possibili corsi d’aggiornamento . Oggi i medici sono obbligati a partecipare ad un numero di Corsi-Congressi che gli facciano accumulare punti E.C.M. . Lo richiede il Ministero della Salute . Inoltre non c’è nessun merito a partecipare ad un Congresso. Basta pagare .

 7)Cataloghi di interventi chirurgici con pre e post improbabili .

Quando nella prima visita vengono mostrati solo casi molto belli e non si parla di possibili complicanze o insuccessi , il messaggio è da considerarsi poco veritiero . Va bene fare vedere di cosa si è capaci , ma nessuno è infallibile .Molte immagini risultano facilmente correggibili con programmi di grafica , nello stesso modo in cui vengono corretti i corpi dei calendari .

 8)Simulazioni utilizzate per convincere il paziente a sottoporti ad intervento .

In AmErica hanno capito che questo strumento è di grande effetto sul paziente . Sono stati prodotti hardware e software molto sofisticati e tecnologici . Io uso il computer per fare vedere cosa vorrei ottenere attraverso una rinoplastica ma specifico sempre che quello non sarà il risultato definitivo ma quello che ho io nella testa.

 9) Blog generici in cui appare con frequenza periodica una lettera dedicata allo stesso chirurgo .

Sono fin tropo evidenti le lettere scritte dalla fidanzata del chirurgo che si spaccia per paziente entusiasta. Servono soprattutto per fare avanzare il nome del chirurgo su motori di ricerca . Per fortuna a questo amo abboccano in pochi .

 10)Comparse su riviste o programmi televisivi a commento di fatti di cronaca o di notizie in qualità di superesperti della materia .

Quando disgraziatamente i mass media riportano un incidente in chirurgia estetica , le televisioni intervistano un chirurgo che ovviamente dal pubblico viene considerato il massimo esperto della materia . Nella maggioranza dei casi il soggetto non è al corrente di cosa sia realmente accaduto e il messaggio dovrà risultare quello di fare le cose sempre con estrema sicurezza e prudenza ( come succede nella struttura i cui lavora lui ) .  

La pellicola “Conan il barbaro” non è mai stata presa sul serio dalla critica cinematografica che conta . Il protagonista , Arnold Schwarzeneger mostrava una massa muscolare inversamente proporzionale alla abilità di recitare .Ciò nonostante è stata prodotta anche una seconda parte “ ….il distruttore .” in cui recitava Grace Jones .

E’ stato proposto una serie interminabile di volte in televisione, ultimamente soprattutto a notte tarda .

Poco tempo fa , facendo zapping mi sono trovato a film iniziato più o meno alla scena del tempio .E’ stata una folgorazione ! Mi si è rivelata una nuova chiave di lettura .

Il film inizia con Conan bambino , 6-7 anni , coinvolto nella distruzione del villaggio da parte di un gruppo di guerrieri feroci , contraddistinti dal simbolo di due serpenti attorcigliati ,alla ricerca dell’acciaio per forgiare spade e corazze. Il padre , esperto armaiolo , viene subito ucciso , le case incendiate , le donne stuprate , la madre viene decapitata a distanza di pochi metri di pellicola , con Conan che la tiene per mano . Il bambino viene messo in catene e condotto nel deserto .

Per 10 anni vive in schiavitù con altri prigionieri in condizioni disumane. Passa le sue giornate a spingere una pesantissima ruota di pietra per alimentare una specie di macina . Sviluppa un fisico forte e muscoloso .

Unico sopravissuto a tutto ciò arriva il giorno in cui viene staccato dalla macina per essere impiegato nei combattimenti senza esclusione di colpi dove la gente scommette su chi porta a casa la pelle .

Supera anni di duelli contro combattenti poco felici di essere fatti a pezzi e si guadagna la libertà . Decide a questo punto di andare alla ricerca della allegra compagnia di guerrieri che per 20 anni gli hanno reso la vita impossibile. Dopo lungo viaggiare Conan raggiunge una terra dove il popolo vive adorando il simbolo dei dei due serpenti attorcigliati .

Raggiunge un santuario a forma di piramide, dimora del serpente , e si mischia a migliaia di persone che pregano in ginocchio in attesa che appaia il grande sacerdote . Il regista inquadra a lungo questa massa in adorazione del simbolo dei due serpenti incrociati . Conan fa fuori un apostolo per fregargli la tunica e sale la lunga scala che porta alla sommità della piramide .

Alla apparizione del sacerdote capo della setta , scopre che è proprio colui che gli ha decapitato la madre . Si arma di coltello per ucciderlo , arriva quasi al cospetto del sacerdote ma viene smascherato dalle guardie e neutralizzato .

Il sacerdote a questo punto con espressione particolarmente stupita chiede a Conan per quale motivo volesse ucciderlo. Conan disperato si fa riconoscere e ricorda al cattivone tutto ciò che gli aveva combinato .

Lo stupore del sacerdote aumenta :“ Perché vuoi uccidermi ? Tu dovresti essermi riconoscente . Tutto quello che ti ho fatto passare ha sviluppato in te il desiderio di ribellarti , di distinguerti dalla massa . Io ho fatto in modo che tu sia diverso dalla massa che sta ai piedi della piramide, in ginocchio , in adorazione . “

Il sacerdote sempre più con gli occhi iniettati di sangue gli risponde :” Mi deludi , ti ho dato gli stimoli per sviluppare una tua identità .Dovresti ringraziarmi !!!” A quel punto, non meritandosi il rispetto del santone , Conan viene legato all’albero della morte . Il resto è storia . Se non ve la ricordate , su richiesta posso raccontarvela .

Proviamo a traslare la favola di Conan nell’ambito medico: nella formazione di un chirurgo in mancanza di sfide difficili , che sviluppino un sentimento di rivalsa è più facile che vengano fuori figure mediocri piuttosto che grandi protagonisti .

Il santone = vecchio chirurgo barone . Sono qui per recitare il mea culpa . Io come Conan sono arrivato ad odiare il santone che godeva nel rendermi la vita impossibile .

Mi mancava la chiave di lettura . Non capivo che la vita di corsia che ho vissuto negli anni ’80 e ’90 , difficile come quella di una caserma di marines , era la base per l’addestramento alle grandi imprese a volte impossibili .

A quell’epoca il giovane assistente che sognava il bisturi era in realtà candidato a passare mesi a pipettare urine per gli esami chimici . Si poteva parlare al Direttore solo per interposta persona . Solo dopo alcuni anni era possibile guardare il barone negli occhi . Ai tempi non c’erano alternative . Solo chi resisteva si avvicinava al verde della sala operatoria .

Adesso gli studenti che frequentano un reparto per fare la tesi , già al sesto anno hanno libero accesso al tavolo operatorio . Non c’è da fare a pugni , e questo li rende meno attenti a conquistarsi la posizione .

Con la caduta dei baroni , è venuta meno la miccia che accendeva l’orgoglio personale e la voglia di farcela a tutti i costi .Il cattedratico con il camice lungo fino a terra ed il codazzo di assistenti alla Dott. Terzilli era capace di farti piangere ma, se resistevi alle umiliazioni, ti faceva nascere la voglia di dimostrare che si erano sbagliati a considerarti un incapace. A me è successo così.

L’esperienza chirurgica è iniziata per caso ed è stata caratterizzata da una serie di difficoltà , umiliazioni , ed ostacoli simili a quelli passati da Conan . Io sono arrivato ad odiare certi personaggi che mi hanno reso la vita difficile ma Conan mi ha dimostrato che sbagliavo . Capisco che il mio esempio potrebbe essere interpretato come un fenomeno isolato . Non è così . Interrogate la maggioranza dei primari di chirurgia plastica della Lombardia che sono più o meno miei coetanei. Hanno tutti vissuto una vita da sentinella in guardiola per lunghi anni .

Chissà oggi come reagirebbe un giovane assistente alla richiesta di portare fuori per una intera estate il cane a fare i suoi bisogni mentre il direttore è al mare ? Oppure , come si sentirebbe il neospecializzando a stare sotto casa del cattedratico in attesa che cadano le palline da ping pong per ricuperarle ? Poco importa se questi corrispondano a fantasie o fatti realmente accaduti .

Quello che sicuramente tutti noi abbiamo provato sono le umiliazioni di sala operatoria o di corsia , cicatrici indelebili . A volte ritornano come fatti irreali ed il tempo tende a renderle meno violente .

Doppio messaggio :1) rivalutazione della vecchia repubblica 2) attenzione ai nuovi vertici della sanità : questa situazione di indifferenza scambiata per buonismo rischia di creare una generazione di chirurghi poco appassionati .

Fine dell’anno 2007: è ora di fare un bilancio.

ARTIAMO CON LE COSE NEGATIVE :
A gennaio ho firmato una partnership con una famosa ditta che produce ferri chirurgici in Germania . Diversi prototipi di ferri che ho progettato sono stati approvati e la ditta ha promesso di mettere in produzione . Ho continuato a collaborare con la ditta sperimentando nuove soluzioni e perfezionando le vecchie fino a novembre .Si tratta di un sistema innovativo di strumenti in grado di rendere più facili gli interventi su naso .A dicembre , al momento di tirare le somme , anche quelle economiche , la ditta si è volatizzata .Il presente della Signora Kristine responsabile del progetto è misterioso quanto quello di Ronaldo .
Contemporaneamente mi sono occupato di insegnamento . Una importante Università del nord mi ha commissionato dei corsi di dissezione anatomica sul naso allo scopo di perfezionare le basi tecniche dei partecipanti . Dovendo far fare pratica agli iscritti il corso prevedeva dissezione anatomica su cadavere . Siccome ciò è vietato in Italia mentre è permesso in Francia il corso si è tenuto a Nizza . In questo caso l’Università è stata generosa nel senso che mi ha offerto un lauto compenso : 3500€. Ovviamente non potendo darmi i soldini in mano mi ha proposto di acquistare uno strumento chirurgico o un apparecchio elettromedicale del valore corrispondente mandando poi la fattura alla Facoltà.
Pochi giorni fa la ditta che mi a fornito l’apparecchio mi ha chiesto di pagare di persona visto che l’Università nonostante i diversi solleciti non ha mai saldato il conto.
Nel mese di marzo ho passato 6 ore con i N.A.S. a cercare di fargli capire che sono un medico coscienzioso e penso solo al bene del mio paziente.

PASSIAMO ALLE COSE POSITIVE
Ad aprile sono andato in missione in Egitto . E’ stata una bella esperienza . Lavorare in condizioni difficili come in quel Paese mi ha fatto apprezzare i piccoli ostacoli che devo superare giornalmente negli ospedali Milanesi .Soprattutto è stato bello avere la sensazione che il linguaggio chirurgico è universale e ti fa superare confini etnici e religiosi .Ovviamente si tratta di volontariato .
L’Università di Milano mi ha confermato nei ruoli dell’insegnamento che avevo l’anno scorso . Ho svolto un corso elettivo di chirurgia plastica per l’Università vita Salute dell’Ospedale San Raffaele e questo mi da molta soddisfazione perché gli studenti di medicina del San Raffaele non sapevano che la chirurgia plastica ricostruttiva è una materia così interessante .
Sono diventato consulente per questo Ospedale ed in un anno abbiamo riparato di tutto con buon successo nonostante i casi fossero a volte molto impegnativi .
Sono andato ad operare due ragazzi vittime di un pirata della strada presso l’Ospedale di Cefalù.
Le loro gambette stanno finalmente e bene ed hanno potuto festeggiare in famiglia il Natale .
Presso il mio Ospedale tra gambe ricostruite , volti riparati , braccia riportate al corretto utilizzo , addomi richiusi ecc.ecc. 500 sono i soggetti che ci hanno fatto sentire la loro riconoscenza .

PASSIAMO ALLA SOMMA
Mi sembra molto semplice : meglio che mi occupo di chirurgia e tralasci per il 2008 le varie attività che ci girano attorno .

In questo periodo , probabilmente complice il periodo Natalizio, con la maggioranza dei miei colleghi blasonati in vacanza e quindi resisi irreperibili , mi è successo un fatto singolare che mi ha riportato alla mente un racconto scritto da Goscinny nel 1971 : “Asterix e gli Elvezi”.
Questo simpatico libretto ,che veniva venduto a L.1000 ,rappresenta l’ABC di come sopravvivere ai medici soprattutto quando si uniscono per un consulto .
Il Questore Claudio Malosinus si reca in visita da Graccius Garovirus , Governatore romano tesoriere della provincia di Rennes accusato di intascarsi gran parte dei denari raccolti con le tesse .L’idea è quella di verificare i conti della provincia che ai revisori di Roma non tornano .
Il questore , la sera stessa , viene avvelenato con una minestrina per evitare approfondimenti sui bilanci e la notte vengono chiamati i medici della guarnigione, a consulto, con lo scopo di infliggergli il colpo finale . Cinque luminari passano ore a proporre le cure più disparate ed opposte . C’è chi ricorda essere stato primario di un famoso ospedale per rendere più convincente la cura a base di salasso e ventose , chi ricorda di avere una percentuale di mortalità inferiore rispetto alle campagne di conquista di Cesare . Il questore giunto quasi al de profundis chiede di essere lasciato in pace e manda tutti a fare delle oblazioni ad Apollo , il Dio della salute .Riottenuta la pace , di nascosto , sempre il Questore manda il centurione fidato al villaggio di Paesaggix dove vive un druido di nome Panoramix , unico in grado di ridargli la vita . Panoramix pur essendo un gallo e non un romano si precipita con due compagni di viaggio di nome Asterix e Obelix al capezzale del malato .Fa brillante diagnosi di avvelenamento e manda i nostri eroi a cercare un ingrediente indispensabile per preparare l’antidoto : la stella alpina delle montagne svizzere . Il resto è storia .
Quale è la morale di questo “Cult “? .
Se si chiede a 5 medici diversi di fare diagnosi e proporre una terapia si avranno 5 soluzioni diverse . Fin qui niente di grave visto che ogni medico propone una terapia che ripercorre la propria esperienza e quindi può essere diversa dagli altri quattro . Nell’incertezza si può sempre chiedere un appuntamento con Doctor Hous . Nella maggioranza dei casi seguendo una delle cinque strategie terapeutiche si guarisce . Molto più difficile è sopravvivere se si applicano le cinque terapie in contemporanea . Questa situazione è grave indipendentemente dalla classe di appartenenza del paziente . Anzi direi che più una persona è ricca e potente più è a rischio di avere i cinque medici al capezzale .
E’ quello che mi è successo a Natale .
Il pirata per Natale si è mascherato da druido .
E il paziente ?
Non si sa se dopo essere stato curato dal druido si sia rivolto ad un sesto cerusico per avere ulteriori rassicurazioni .
Sicuramente è da considerarsi fuori pericolo fino alla prossima minestrina .

Quando questa per il peso si allunga e si approfondisce il solco sottomammario crea seri disagi alla paziente. Può succedere dopo dimagramenti gravi. Può succedere dopo diverse gravidanze . Quando la distanza tra l’areola e il giugulo diventa 30-40 cm si vive questo dimorfismo con grave disagio . In tutto il mondo questa patologia prende il nome di ptosi di III grado . La sua correzione che prende il nome di mastopessi è coperta dalle assicurazioni , case mutua ecc.ecc. .

La Società Italiana di Chirurgia Plastica nelle sue linee guida la mette tra le patologie da considerare di interesse funzionale e non estetico quindi eseguibili in convenzione .

Tra le cartelle che mi sono state contestate e quindi non rimborsate per le spese affrontate ci sono tutte le mastopessi che ho eseguito nel 2006 .Erano praticamente tutte donne che avevano subito dimagramenti importanti se non interventi di chirurgia bariatrica per correggere stati di obesità . Nella discussione , nonostante si fossero prodotte le immagini dei pazienti e fosse chiaro che non si trattava di un intervento di rimozione di volume ma di ridattamento del sacchetto cutaneo , non c’è stato niente da fare .
La ptosi mammaria di III grado rappresenta una delle patologie che non mi sento più di eseguire in convenzione .
Paradosso : l’obesità è considerata una patologia grave di interesse nazionale. Propio ieri alla televisione – tramissione 33 su RAI 2 veniva riportata % di pazienti obesi nel nostro paese =8%.Se non trattata produce un aggravio della spesa pubblica per tutte le complicanze di carattere generale a cui va incontro il grande obeso(cardiopatie , problemi articolari ecc.ecc) . Tutta le procedure di chirurgia bariatrica che permettono di combattere l’obesità sono coperte dal sistema sanitario nazionale .Quando una donna dimagrisce 40-50 kg il mantello cutaneo solo in parte si retrae per elasticità . Rimane di solito un grembiule cutaneo a livello del giro vita . Rimane cute in eccesso all’interno delle cosce . Rimangono le braccia cadenti . Rimane il seno svuotato e cadente .
Qualcuno ha deciso che l’addome può esser corretto con una sigla che suona :”…..riduzione di ampiezza “. Seno , cosce , braccia non possono essere correte con il S.S.N.. E’ come se qualcuno avesse decretato la pancia non fa parte dell’estetica del corpo mentre tutto il resto sì.
Forse chi ha fatto le regole aveva una moglie perfetta eccezione fatta che per il grembiule addominale .

Fino a qualche tempo fa era il chirurgo plastico a decidere se un intervento chirurgico andava fatto o meno . Ciò che contava era il bene del paziente, ossia la correzione era sufficiente che portasse un beneficio sostanzialmente funzionale al soggetto e si poteva fare. Poco contava che oltre ad avere un beneficio funzionale il soggetto usufruisse anche di un beneficio estetico .

Ora le cose sono cambiate . C’è la caccia all’intervento di chirurgia estetica fatto in convenzione.
Chi lo ha fatto , lo fa o lo farà commette un crimine e dallo Stato di conseguenza viene trattato come un criminale .
C’è la guerra alla correzione estetica condotta con mezzi anche coercitivi. Non esagero , c‘è chi è stato prelevato dalla propria abitazione e messo in manette di fronte ai famigliari per poi passare 15 giorni in isolamento . C’è chi è inquisito . C’è chi ha subito tali pressioni psicologiche da abbandonare la sua attività nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale per dedicarsi alla sola attività privata .
Facciamo alcuni esempi per cercare di entrare nel vivo del problema : fino a poco tempo fa la correzione della gigantomastia (seno grande ) veniva considerato dalla Sistema Sanitario Nazionale un diritto del contribuente così come la ricostruzione mammaria post-mastectomia .
Personalmente mi sono adoperato a lungo per operare le pazienti afflitte da questo problema in regime di convenzione . Trovo che il seno voluminoso rappresenti un problema funzionale prima che estetico in misura maggiore se non uguale al seno mastectomizzato , e quindi il paziente abbia il diritto a correggerlo . La paziente con il seno grande e pesante non si sottopone ad un intervento di chirurgia plastica prevalentemente a fini estetici perché nella maggioranza dei casi le cicatrici e la forma del seno anche se migliorata non le permettono di fare carriera da velina . L’intervento viene affrontato con estrema serietà da entrambe le parti quando il peso limita le attività fisiche , crea irritazione nei solchi con il caldo d’estate , sega la clavicola con la spallina del reggiseno , provoca mal di schiena e contrattura dei muscoli del collo .

Questo intervento è riconosciuto dal servizio sanitario di tutti i paesi moderni e anche dai paesi in via di sviluppo ( Vedi l’Egitto dove spesso vado in missione ) . Attualmente in Italia affinchè una paziente possa eseguire la mastoplastica riduttiva in convenzione si deve garantire a priori verranno rimossi non meno di 500 gr di mammella per parte . Se per disgrazia ci si ferma a 450 gr l’intervento non viene rimborsato dalla regione ed il chirurgo viene punito dai N.O.C. e dalla sua amministrazione .
Se per assurdo i due seni sono asimmetici con il più piccolo che non rientra nei 500 gr di rimozione per stare dalla parte della ragione secondo voi la Regione come si comporta ?Paradosso : Esiste un modo per sapere durante una prima visita quanto toglieremo ad una paziente portatrice di un seno grande ?Esiste un modo per pesare la mammella prima di operarla? Esiste un modo per stabilire il peso specifico della mammella che varia a seconda che sia più ghiandolare o più adiposa ?Le disposizioni Regionali prendono in considerazione il fatto che il seno di una donna alta 1.90 cm non è paragonabile come dimensioni al seno i una donna alta1 .50 cm La risposta a questi quattro quesiti è NO !.Il lettore sicuramente penserà che i N.O.C. siano abbastanza elastici in questo senso. No e vi spiego perché non possono esserlo . Li hanno elevati al rango di pubblici ufficiali . Se sbagliano vengono giudicati in penale .
Dati alla mano una delle cartelle contestatami dai N.O.C. quest’inverno era proprio una mastoplastica riduttiva che raggiungeva i 450 gr e non i 500.

Queste sono le nuove regole imposte dal sistema .Siccome è impossibile stabilire a priori quanto verrà rimosso , personalmente porrò indicazione alla mastoplastica riduttiva solo nei casi che palesemente superano il limite , meglio addirittura stare sul chilo di peso . In questo modo escludo dalle mie prestazioni con il S.S.N. la maggioranza dei pazienti che mi si presentano con questo problema . I N.O.C. desiderano che io dica al paziente con una mastoplastica inferiore al peso sopraddetto che debbono essere trattati in regime di solvenza .

Chi ci perde e chi ci guadagna? Molto semplice . Anche in questo caso le cifre mantengono le proporzioni solite . L’intervento fatto con il S.S.N. prevede un rimborso globale per la struttura che lo segue di circa 3000€ . Con questa cifra la struttura si paga più o meno le spese . Io vengo lo stesso pagato con il mio stipendio a fine mese che operi o che non operi la paziente di mastoplastica riduttiva . Se la stessa paziente viene operata privatamente sborsa di suo 9000€ con grande vantaggio sia della struttura che del chirurgo. Qualcuno mi può spiegare perché devo rischiare di essere prelevato dai carabinieri di notte e messo agli arresti per accettare di eseguire un intervento di mastoplastica riduttiva under 500gr ?Mettiamo anche che non finisca in galera , alla fine dell’anno la mia amministrazione mi mette al corrente che 15 su 40 pazienti operati di mastoplastica riduttiva non sono stati accettati dai N.O.C. . Rischio come responsabile della Unità operativa di dovere pagare io una multa per il mancato guadagno e soprattutto per la perdita economica subita dall’Istituto .

Come schivare il rappresentante di una compagnia assicurativa sconosciuta che vuole farvi cambiare polizza sulla vita .

1l 29 ottobre attraverso l’intercessione di una cara persona che fa parte del Consiglio della Regione Lombardia dopo due appuntamenti andati a buca ho avuto conferma della disponibilità per un colloquio con un alto funzionario dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia .

Alle 16.00, puntuale , salivo le scale dell’Assessorato in Via Pola .Mi ero preparato 4 pagine di argomenti vissuti con la passione del chirurgo che lavora in prima linea e vuole continuare, coltello tra i denti ,a fare quello in cui crede . Mi sono seduto e ripresentato . Già perché era la seconda volta che portavo sul tavolo dell’Assessorato una proposta di lavoro . La prima era sulle prestazioni in semisolvenza . Un ideona che avrebbe potuto fare risparmiare la Regione , l’Ospedale ed il paziente .Il progetto ambizioso era stato commissionato dall’Assessore Borsani che al momento buono era stato ovviamente sostituito ed il mio progetto cestinato .

Il tempo per dire chi ero e alle 16.01 la segretaria avvisava l’alto funzionario che era desiderato altrove con urgenza . Pur non essendoci una epidemia in atto , la rapidità con la quale il mio interlocutore scompariva era doppia rispetto ai tempi di raccoglimento delle scartoffie del mio dossier.

Prima che mi riprendessi dallo shock e chiedessi un eventuale nuovo appuntamento sono stato invitato a rivolgermi alla Regione via Internet La Regione ha un sito .Cliccando sulla rubrica” interpello “che è aperta a tutti i cittadini si può avere risposta ai propri quesiti .

E’ stato un grande insegnamento . Quando incrocerò il famoso rappresentante gli dirò che anche io ho una rubrica sul sito in cui rispondo personalmente a tutte le proposte di contratti e forniture sia sul continente che sulle isole .

Cosa andavo a dire alla Regione ?

Nell’ambito della chirurgia plastica esistono :

(a)interventi puramente funzionali ,

(b)interventi che coinvolgono una componente funzionale ed una estetica

(c) interventi puramente estetici .

Gli interventi con finalità puramente estetica non sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. correzione dei segni dell’invecchiamento del volto ).(c)

Gli interventi rivolti al ripristino di una funzione sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. ricostruzione del labbro superiore dopo lacerazione per trauma meccanico ) .(a)

Facendo seguito all’emanazione dell’Accordo 22 novembre 2001 intercorso tra Governo , Regioni e le regioni e Province Autonome vengono escluse le procedure che rientrano nel caso ( c).

Gli interventi che coinvolgono una correzione funzionale ma anche estetica(b) fanno parte di una “Zona grigia “ dove la copertura o meno da parte del Sistema Sanitario Nazionale non è regolamentata da una normativa .La “Zona grigia” è stato argomento di una conferenza stampa tenutasi il 9 ottobre 2007.

Nella gestione della “ Zona Grigia “ la decisione se fare rientrare o meno un caso nei L.E.A. e quindi potere essere eseguito con il S.S.N. era affidata allo specialista in chirurgia plastica che in caso affermativo chiedeva al medico di base del soggetto di confermargli l’indicazione attraverso la compilazione dell’impegnativa regionale .

Una volta eseguito l’intervento , il rimborso richiesto dalla struttura pubblica o dalla struttura privata convenzionata veniva sottoposto alla verifica da parte dei N.O.C. dell’A.S.L. di competenza . Questi oltre a verificare se la prestazione fosse stata fatta rientrare correttamente tra quelle coperte dal S.S.N. controllano il tipo di ricovero (ambulatoriale , Day Surgery , Ricovero Ordinario ) ed il codice D.R.G. al quale corrisponde la cifra richiesta di rimborso .

Dal giugno 2006 è apparsa una prima normativa riguardante la regolamentazione della “Zona grigia “ limitata agli interventi che possono essere eseguiti in ambulatorio rispetto a quelli erogabili in regime di Day Surgery : Ciò riguarda solo la chirurgia oncologia .

I limiti sono dettati dalle dimensioni , dalla sede e dalla malignità della lesione .

Recentemente con delibera dell’ASL Città di Milano n. 1515 del 10 luglio 2007 e successiva integrazione n.1588 del 20 luglio 2007 è stata istituita una commissione composta da tecnici dall’A.S.L. Citta di Milano e alcuni responsabili di reparti di Chirurgia Plastica pubblici e privati convenzionati. I componenti della commissione godono della stima di tutti i colleghi e sono considerati nel loro campo altamente competenti ed affidabili . La commissione ha distribuito le sue conclusioni

Su cosa potremo lavorare nel futuro ?

Punto 1)

La commissione ha ripreso le linee guida della Società di Chirurgia Plastica apportando alcune modiche e ha prodotto un documento che si allega che riporta gli interventi erogabili dal S.S.N. e quelli non erogabili . Sostanzialmente il documento risulta corretto per alcune patologie , difficilmente applicabile per altre e talmente vago su alcuni capitoli da lasciare aperta qualsiasi interpretazione .

Alcuni regole applicate in distretti e per patologie non abitualmente trattati dai colleghi facenti parte della commissione, presentano delle imprecisioni . Nel momento in cui queste diventassero parametro applicativo di esclusione o inclusione da parte dei N.O.C. rischiano di creare disagi ai pazienti e disservizi alle strutture sanitarie .

In particolare per quanto riguarda :

• La chirurgia orbito palpebrale : si fa accenno alle ptosi correggibili con il S.S.N. dandone una classificazione scorretta in congenite e senili .Le ptosi sono cogente o acquisite . Senile è un termine che limita la patologia agli over 60.La maggioranza delle ptosi invalidanti insorge in pazienti con età inferiori ai 60 anni .

- La blefaroplastica viene erogata se limita il campo visivo a >40% . Non è possibile dare un valore numerico in percentuale alla limitazione del campo visivo . Il campo visivo si isura in gradi .

- Nella rinoplastica funzionale si parla della possibilità di eseguire la sola correzione del setto e dei turbinati dimenticandosi del fatto che esistono due valvole nasali anche loro responsabili della disfunzione nasale e che la piramide nasale contribuisce con il setto a determinare il calibro delle fosse nasali .

- Nella mastoplastica additiva non si menziona la possibilità di correggere la complicanza più frequente e più grave corrispondente alla contrattura capsulare Beker 3-4 che crea dolore e grossi deficit funzionali .

- Nella riduzione mammaria si fa accenno al quantitativo minimo da rimuovere senza considerare che per una donna alta 1.50 cm 300 gr di riduzione possono corrispondere a 500 gr per una donna alta 1.80 cm . Non viene richiesta una valutazione del peso ed altezza accettato dalla medicina internazionale con il termine di Body Mass Index

- Nelle asimmetrie mammarie la correzione viene considerata erogabile se la differenza tra un seno e l’altro è maggiore del 50% . Non viene specificato come sia possibile misurare la differenza .

- Per contro nei casi di mastectomia e ricostruzione mammaria la simmetrizzazione del seno controlaterale è libera . Non viene menzionato il famoso 50% .

- Negli esiti di dimagramento non vengono specificate le caratteristiche del distretto da correggere . Si pone come unica condizione la documentazione di un dimagramento per obesità grave .

Punto 2)

Per il momento la commissione non ha preso in considerazione i parametri di sicurezza che regolano la scelta del regime di “day surgery” versus il regime “ ambulatoriale “.

La mancanza di una normativa completa associata ai noti fatti relativi al sequestro di cartelle riguardanti i codici 863 – 864 ha avuto come conseguenza una riduzione ai minimi termini dell’assistenza per quelle lesioni che rientrano in queste forme di ricovero .

I motivi sono legati a problemi di sicurezza ed al rischio in caso di contestazione da parte dell’A.S.L. di rimborso economico irrisorio . ( corrispondente a 12.39 € .)

Anche in questo caso in attesa di una normativa e soprattutto per evitare un incidente che possa mettere a rischio la sicurezza dei pazienti sono stati creati dei criteri di accettazione del paziente in Day Surgery

Punto 3)

Nel caso di contestazione di una procedura chirurgia da parte dei N.O.C. la prassi prevede che il convenuto (Struttura che ha eseguito la procedura ) si presenti con ulteriore documentazione rispetto alla cartella clinica al cospetto dei N.O.C. . Sono sempre loro a decidere se accettare o meno le controdeduzioni . Ciò equivale a dire che tra le due parti non ne esiste una terza indipendente come succede in qualsiasi giudizio .

Punto 4)

Non essendoci una regolamentazione chiara ed univoca capita che i responsabili di due diverse A.S.L. codifichino la stessa prestazioni in modi differenti non riconoscendo ad esempio l’applicazione proposta da una verifica N.O.C. antecedente . Presso il nostro Istituto è successo che L’A.S.L. Città di Milano abbia chiesto di codificare delle procedure in modo differente rispetto all’A.S.L. di Legnano .

La fatica che si fa per occuparsi dei volumi corporei è grande. Chi si dedica a questa disciplina ha dei rimborsi ridicoli, ha a che fare con pazienti complessi e deve mostrare molta passione.

La guarigione degli interventi eseguiti sui volumi è molto più complessa di quella per altre patologie . Il tessuto adiposo guarisce male . A volte si va avanti per un mese a medicare una area che stenta a riparare . La maggioranza di questi pazienti non diventa “ velina “ grazie al nostro intervento . Ha semplicemente una vita agevolata rispetto a quando doveva ripiegare su se stessa la cute della pancia per chiudere la cerniera dei pantaloni o tenere su il grembiule per fare pipì .Colgo l’occasione per salutare il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi . Nel numero 36 dell’Espresso del 13 settembre 2007 ha definito le strutture in cui lavoro: “Case di Cura e di Truffa” e gli operatori : “Pirati in sanità”.

E’ una persona fortunata . Non ha mai dovuto affrontare per se o per i suoi cari il problema della correzione dei volumi corporei .E’ per questo motivo che non è entrato in contatto con quello che si fa nelle Case di Truffa. e si è creato un opinione distorta sulla qualità del nostro lavoro . Anche se il problema non lo colpisce direttamente vorrei che sapesse che indipendentemente dal suo articolo se ci si presenta il fantasma della denuncia in penale perchè il perito XY della Regione stabilisce che non era patologia da trattare nel pubblico noi chirurghi ci occuperemo d’altro . Ciò rappresenterà un grande vantaggio per i suoi lettori .

Il chirurgo plastico se vuole esprimere il suo parere su aspetti tecnici od organizzativi riguardanti la sua professione non è particolarmente agevolato dai mass media.

Trova spazio soprattutto su riviste scientifiche che vengono lette esclusivamente da colleghi o su riviste di salute e bellezza. Queste ultime sono interessate prevalentemente alla chirurgia estetica poco alle cose definite ‘truculente’.

La televisione di stato poi è un’esclusiva dei medici del Centro Italia. Per i pochi servizi mandati in onda che superino i 3 minuti hanno l’esclusiva i colleghi della capitale. Ma questo succede per tutte le specialità, non solo per la chirurgia plastica . Per i servizi inferiori ai 3 minuti si trova ancora spazio nelle televisioni private ma dipendiamo sempre dal buon cuore di un “Direttore”.

Ne consegue che il grande pubblico trova poca informazione sulle capacità potenziali e sullo stato di salute della mia specialità. Situazione a parte è rappresentata dalle trasmissioni sui canali di SKY dove la chirurgia estetica la fa da padrona ma sembra quasi che ci si possa fare operare solo oltreoceano, meglio se in L.A. . Da noi la plastica si conquista le prime pagine dei giornali con la notizia del trapianto di faccia che forse troverà applicazione in due pazienti all’anno e non si parla delle migliaia di persone che hanno ripreso l’uso delle gambe grazie all’opera di chirurghi plastici bistrattati ma a disposizione, spesso solo per passione, di reparti, di terapie intensive e pronto soccorso .

Sono impegnato in questo campo da circa 20 anni e ho deciso di chiedere aiuto ad internet per informare i naviganti su quello che sta succedendo sia nel pubblico che nel privato , ma che a pochi interessa diffondere. La chirurgia plastica è un bene utile a tutti noi ed è un grosso peccato che si disgreghi. Ha radici molto antiche ma è solo dal dopoguerra che si parla di chirurgia plastica moderna. Attualmente assomiglia ad una specie di animale in via d’estinzione che giornalmente perde elementi a causa di divieti, imposizioni, restrizioni e leggi bizzarre.

Il sistema composto da medici, procedure, strutture ed amministrazioni non ha ancora raggiunto il livello di saturazione ma ci siamo molto vicini. L’atmosfera è quella della rassegnazione. Si spera che qualcosa cambi e che dall’attuale caos si passi ad una situazione di ordine, ma intanto la chirurgia plastica è veramente alle corde. Nel nostro Paese l’insegnamento, la ricerca, la pratica chirurgica rischiano di allontanarsi pericolosamente dallo standard presente nei paesi ad alto sviluppo. Mentre il problema del deterioramento della ricerca nell’ambito medico è di dominio pubblico ( migrazione dei ricercatori all’estero ) , il peggioramento dell’organizzazione responsabile dell’istruzione e formazione così come del sistema che eroga prestazioni chirurgiche sono la conseguenza di meccanismi molteplici, a volte subdoli.

Attraverso questo viaggio nelle viscere della “Ricostruzione” è probabile che si identifichi il responsabile comune a tutte le disgrazie. Io ho dei sospetti ma ho intenzione di segnalarlo solo al ultima puntata. Non voglio condizionare il pubblico.

Perché non viene segnalato il momento difficile in cui si trova la chirurgia plastica? E’ molto semplice: non è una specialità particolarmente utile all’industria farmaceutica. Non permette il consumo di farmaci costosi per lunghi periodi. I materiali applicati in sala operatoria così come lo strumentario muovono un piccolo mercato. Le istituzioni rimborsano gli interventi di chirurgia plastica con cifre talmente ridotte da scoraggiare qualsiasi struttura ad aprire nuovi servizi o , se già aperti , a dedicare nuovi letti alla specialità. In gergo si può affermare che la plastica tira poco.

Gli argomenti che vengono trattati prevedono ovviamente una presentazione dei fatti da parte del sottoscritto e, seguendo i meccanismi dell’internet partecipativa, il sito è aperto a qualsiasi forma di commento da parte del pubblico. I commenti vengono pubblicati allo scopo di ottenere un dibattito aperto.

Ottobre 2007