Preisurgery.com

Vengo accolta dal Signor Flavio L., in una bella agenzia viaggi che sa di mare, storie e profumi speziati tipici dell’estremo oriente e da un bel sorriso che accompagnerà la nostra chiacchierata. Essendo la prima intervista della “Redazione Preis”, mi mette subito a mio agio con un bel bicchiere di succo d’ananas ghiacciato e fetta di torta e parliamo della passione comune per la motocicletta e di escursioni in montagna……

Ma ora la parola passa al protagonista. Ecco la Storia di un “Paziente in gamba”!

Nel gennaio del 2000, rientrando a casa dal lavoro, fui investito da un pirata della strada in prossimità di un semaforo. Purtroppo non ricordo nulla di quei momenti perché ero in stato di incoscienza totale.

Mi risvegliai al Niguarda e con incredulità appresi dal medico che dopo gli esami del caso già effettuati,con ogni probabilità si doveva procedere con l’amputazione del piede. La mia reazione fu molto insistente nei confronti del medico affinché rivedesse la sua terribile diagnosi. .Non ci potevo credere:accadeva proprio a me. In una sera come tante altre, al solito semaforo, come tante sere, sulla mia amata motocicletta, compagna di tante avventure.

L’ortopedico in questione mi garantì che avrebbe fatto il possibile per impedire la tanto temuta amputazione.Mi trasportarono in sala operatoria con tanta speranza e fiducia nel cuore.

Il piede mi venne completamente riattaccato ad eccezion fatta di due ossa che vennero recuperate sull’asfalto in “ritardo”, da mio figlio, il giorno seguente. I mesi che seguirono furono scanditi dalle sedute in camera iperbarica in un’altra struttura, medicazioni e visite dei parenti in ospedale.

A tre mesi dall’accaduto, seppur a situazione ritenuta “stabile” presentavo una ferita aperta e un “buco”nel piede non indifferente. La natura doveva fare il suo corso mi venne detto.Fui dimesso.

In questo lungo periodo mi sono attenuto scrupolosamente a tutto ciò che mi veniva prescritto da medici. Io mi sottoponevo a una riabilitazione quotidiana studiata da me medesimo:ero soddisfatto dai risultati.

In accordo con un altro medico del nosocomio, in occasione di una medicazione, mi venne proposto un altro ricovero , l’innesto di un lembo di pelle in coltura e una visita con un certo Dr.Preis che si occupa dei “grandi ustionati” al Niguarda.

Non diedi molta importanza a quest’ultimo consiglio. Ma la fortuna venne in mio soccorso ancora una volta.

Durante l’ennesima medicazione e relativa chiacchierata con l’infermiera, entrò in sala medicazione un Medico deciso e sorridente che volse lo sguardo, di sfuggita, al mio piede.Capisco che si tratta del Dr. Preis consigliatomi dal mio medico qualche settimana prima grazie al suo badge appeso sul taschino del camice . Insisto per una visita.Egli è di corsa e super impegnato. Ma la spunto io,ancora una volta. Il dottore sorridente decise studiare il mio caso in tempi brevissimi.

Propone il CROSS-LEGS (*copertura della superfice anteriore della gamba e piede con un lembo proveniente dalla superfice posteriore dell’altra gamba).

Fine Aprile 2000, il mio piede viene “ripulito e preparato a questo strano intervento che mi costrinse a gambe incrociate. In termine tecnico ero “legato”.

Il Dottor Preis, in quei giorni rassegnò con mio dispiacere e non solo mio, le dimissioni, dal suddetto ospedale e di conseguenza, sapevo che le mie povere gambe non l’avrebbero più rivisto…certo, mi affidò ai suoi bravissimi colleghi ma, devo ammettere che in sue mani mi sentivo più tranquillo.Soprattutto nel momento dell’imminente “slegatura”.Ma sottovalutai l’intraprendenza e l’umanità di questo medico. Mi veniva a trovare in reparto da normale cittadino in visita e mi medicava tutte le sere. Un po’ bizzarro, è vero, ma che sospiro di sollievo!

Il 2 maggio 2000,dimissionario anche io dal Niguarda,alle ore 8 del mattino facevo mio ingresso trionfale nel reparto di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Ospedale Galeazzi; PRIMARIO: FRANZ W. BARUFFALDI PREIS.

Nei giorni a seguire le gambe vennero “liberate”, il piede rimodellato, la mia tenacia fece tutto il resto.

Mi sento miracolato,non posso negarlo. Ora rivivo la mia vita con uno spirito di rivalsa indescrivibili, sono ancora più ottimista. Lavoro,indossa scarpe normali e stringate, guido la macchina, la mia nuova Honda Transalp, vado in barca a vela alla ricerca di nuovi orizzonti e nuove avventure.

Fine dell’anno 2007: è ora di fare un bilancio.

ARTIAMO CON LE COSE NEGATIVE :
A gennaio ho firmato una partnership con una famosa ditta che produce ferri chirurgici in Germania . Diversi prototipi di ferri che ho progettato sono stati approvati e la ditta ha promesso di mettere in produzione . Ho continuato a collaborare con la ditta sperimentando nuove soluzioni e perfezionando le vecchie fino a novembre .Si tratta di un sistema innovativo di strumenti in grado di rendere più facili gli interventi su naso .A dicembre , al momento di tirare le somme , anche quelle economiche , la ditta si è volatizzata .Il presente della Signora Kristine responsabile del progetto è misterioso quanto quello di Ronaldo .
Contemporaneamente mi sono occupato di insegnamento . Una importante Università del nord mi ha commissionato dei corsi di dissezione anatomica sul naso allo scopo di perfezionare le basi tecniche dei partecipanti . Dovendo far fare pratica agli iscritti il corso prevedeva dissezione anatomica su cadavere . Siccome ciò è vietato in Italia mentre è permesso in Francia il corso si è tenuto a Nizza . In questo caso l’Università è stata generosa nel senso che mi ha offerto un lauto compenso : 3500€. Ovviamente non potendo darmi i soldini in mano mi ha proposto di acquistare uno strumento chirurgico o un apparecchio elettromedicale del valore corrispondente mandando poi la fattura alla Facoltà.
Pochi giorni fa la ditta che mi a fornito l’apparecchio mi ha chiesto di pagare di persona visto che l’Università nonostante i diversi solleciti non ha mai saldato il conto.
Nel mese di marzo ho passato 6 ore con i N.A.S. a cercare di fargli capire che sono un medico coscienzioso e penso solo al bene del mio paziente.

PASSIAMO ALLE COSE POSITIVE
Ad aprile sono andato in missione in Egitto . E’ stata una bella esperienza . Lavorare in condizioni difficili come in quel Paese mi ha fatto apprezzare i piccoli ostacoli che devo superare giornalmente negli ospedali Milanesi .Soprattutto è stato bello avere la sensazione che il linguaggio chirurgico è universale e ti fa superare confini etnici e religiosi .Ovviamente si tratta di volontariato .
L’Università di Milano mi ha confermato nei ruoli dell’insegnamento che avevo l’anno scorso . Ho svolto un corso elettivo di chirurgia plastica per l’Università vita Salute dell’Ospedale San Raffaele e questo mi da molta soddisfazione perché gli studenti di medicina del San Raffaele non sapevano che la chirurgia plastica ricostruttiva è una materia così interessante .
Sono diventato consulente per questo Ospedale ed in un anno abbiamo riparato di tutto con buon successo nonostante i casi fossero a volte molto impegnativi .
Sono andato ad operare due ragazzi vittime di un pirata della strada presso l’Ospedale di Cefalù.
Le loro gambette stanno finalmente e bene ed hanno potuto festeggiare in famiglia il Natale .
Presso il mio Ospedale tra gambe ricostruite , volti riparati , braccia riportate al corretto utilizzo , addomi richiusi ecc.ecc. 500 sono i soggetti che ci hanno fatto sentire la loro riconoscenza .

PASSIAMO ALLA SOMMA
Mi sembra molto semplice : meglio che mi occupo di chirurgia e tralasci per il 2008 le varie attività che ci girano attorno .

In Lombardia, considerata una delle Regioni più all’avanguardia in tema di sanità, i reparti di chirurgia plastica sono sempre meno e la maggioranza di questi si impegna su un solo fronte (mammella piuttosto che chirurgia della mano ) .

Sono rimasti pochissimi reparti ospedalieri pubblici che trattano globalmente la chirurgia plastica, qualcuno di più nell’ambito delle cliniche private convenzionate. Una controprova di quanto dico è che ad esempio in Milano le sedi della Scuola di Specializzazione in chirurgia plastica non è in un ospedale ma in una clinica privata.

Eppure quando capita ci occupiamo di pazienti scomodi quali gli ustionati nei confronti dei quali la maggioranza delle strutture da molto tempo ha chiuso l’accettazione perché difficili da trattare, con mille problematiche da risolvere e poco redditizi dal punto di vista del rimborso regionale.

E voi, che esperienza avete avuto con la sanità lombarda?

Come schivare il rappresentante di una compagnia assicurativa sconosciuta che vuole farvi cambiare polizza sulla vita .

1l 29 ottobre attraverso l’intercessione di una cara persona che fa parte del Consiglio della Regione Lombardia dopo due appuntamenti andati a buca ho avuto conferma della disponibilità per un colloquio con un alto funzionario dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia .

Alle 16.00, puntuale , salivo le scale dell’Assessorato in Via Pola .Mi ero preparato 4 pagine di argomenti vissuti con la passione del chirurgo che lavora in prima linea e vuole continuare, coltello tra i denti ,a fare quello in cui crede . Mi sono seduto e ripresentato . Già perché era la seconda volta che portavo sul tavolo dell’Assessorato una proposta di lavoro . La prima era sulle prestazioni in semisolvenza . Un ideona che avrebbe potuto fare risparmiare la Regione , l’Ospedale ed il paziente .Il progetto ambizioso era stato commissionato dall’Assessore Borsani che al momento buono era stato ovviamente sostituito ed il mio progetto cestinato .

Il tempo per dire chi ero e alle 16.01 la segretaria avvisava l’alto funzionario che era desiderato altrove con urgenza . Pur non essendoci una epidemia in atto , la rapidità con la quale il mio interlocutore scompariva era doppia rispetto ai tempi di raccoglimento delle scartoffie del mio dossier.

Prima che mi riprendessi dallo shock e chiedessi un eventuale nuovo appuntamento sono stato invitato a rivolgermi alla Regione via Internet La Regione ha un sito .Cliccando sulla rubrica” interpello “che è aperta a tutti i cittadini si può avere risposta ai propri quesiti .

E’ stato un grande insegnamento . Quando incrocerò il famoso rappresentante gli dirò che anche io ho una rubrica sul sito in cui rispondo personalmente a tutte le proposte di contratti e forniture sia sul continente che sulle isole .

Cosa andavo a dire alla Regione ?

Nell’ambito della chirurgia plastica esistono :

(a)interventi puramente funzionali ,

(b)interventi che coinvolgono una componente funzionale ed una estetica

(c) interventi puramente estetici .

Gli interventi con finalità puramente estetica non sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. correzione dei segni dell’invecchiamento del volto ).(c)

Gli interventi rivolti al ripristino di una funzione sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. ricostruzione del labbro superiore dopo lacerazione per trauma meccanico ) .(a)

Facendo seguito all’emanazione dell’Accordo 22 novembre 2001 intercorso tra Governo , Regioni e le regioni e Province Autonome vengono escluse le procedure che rientrano nel caso ( c).

Gli interventi che coinvolgono una correzione funzionale ma anche estetica(b) fanno parte di una “Zona grigia “ dove la copertura o meno da parte del Sistema Sanitario Nazionale non è regolamentata da una normativa .La “Zona grigia” è stato argomento di una conferenza stampa tenutasi il 9 ottobre 2007.

Nella gestione della “ Zona Grigia “ la decisione se fare rientrare o meno un caso nei L.E.A. e quindi potere essere eseguito con il S.S.N. era affidata allo specialista in chirurgia plastica che in caso affermativo chiedeva al medico di base del soggetto di confermargli l’indicazione attraverso la compilazione dell’impegnativa regionale .

Una volta eseguito l’intervento , il rimborso richiesto dalla struttura pubblica o dalla struttura privata convenzionata veniva sottoposto alla verifica da parte dei N.O.C. dell’A.S.L. di competenza . Questi oltre a verificare se la prestazione fosse stata fatta rientrare correttamente tra quelle coperte dal S.S.N. controllano il tipo di ricovero (ambulatoriale , Day Surgery , Ricovero Ordinario ) ed il codice D.R.G. al quale corrisponde la cifra richiesta di rimborso .

Dal giugno 2006 è apparsa una prima normativa riguardante la regolamentazione della “Zona grigia “ limitata agli interventi che possono essere eseguiti in ambulatorio rispetto a quelli erogabili in regime di Day Surgery : Ciò riguarda solo la chirurgia oncologia .

I limiti sono dettati dalle dimensioni , dalla sede e dalla malignità della lesione .

Recentemente con delibera dell’ASL Città di Milano n. 1515 del 10 luglio 2007 e successiva integrazione n.1588 del 20 luglio 2007 è stata istituita una commissione composta da tecnici dall’A.S.L. Citta di Milano e alcuni responsabili di reparti di Chirurgia Plastica pubblici e privati convenzionati. I componenti della commissione godono della stima di tutti i colleghi e sono considerati nel loro campo altamente competenti ed affidabili . La commissione ha distribuito le sue conclusioni

Su cosa potremo lavorare nel futuro ?

Punto 1)

La commissione ha ripreso le linee guida della Società di Chirurgia Plastica apportando alcune modiche e ha prodotto un documento che si allega che riporta gli interventi erogabili dal S.S.N. e quelli non erogabili . Sostanzialmente il documento risulta corretto per alcune patologie , difficilmente applicabile per altre e talmente vago su alcuni capitoli da lasciare aperta qualsiasi interpretazione .

Alcuni regole applicate in distretti e per patologie non abitualmente trattati dai colleghi facenti parte della commissione, presentano delle imprecisioni . Nel momento in cui queste diventassero parametro applicativo di esclusione o inclusione da parte dei N.O.C. rischiano di creare disagi ai pazienti e disservizi alle strutture sanitarie .

In particolare per quanto riguarda :

• La chirurgia orbito palpebrale : si fa accenno alle ptosi correggibili con il S.S.N. dandone una classificazione scorretta in congenite e senili .Le ptosi sono cogente o acquisite . Senile è un termine che limita la patologia agli over 60.La maggioranza delle ptosi invalidanti insorge in pazienti con età inferiori ai 60 anni .

- La blefaroplastica viene erogata se limita il campo visivo a >40% . Non è possibile dare un valore numerico in percentuale alla limitazione del campo visivo . Il campo visivo si isura in gradi .

- Nella rinoplastica funzionale si parla della possibilità di eseguire la sola correzione del setto e dei turbinati dimenticandosi del fatto che esistono due valvole nasali anche loro responsabili della disfunzione nasale e che la piramide nasale contribuisce con il setto a determinare il calibro delle fosse nasali .

- Nella mastoplastica additiva non si menziona la possibilità di correggere la complicanza più frequente e più grave corrispondente alla contrattura capsulare Beker 3-4 che crea dolore e grossi deficit funzionali .

- Nella riduzione mammaria si fa accenno al quantitativo minimo da rimuovere senza considerare che per una donna alta 1.50 cm 300 gr di riduzione possono corrispondere a 500 gr per una donna alta 1.80 cm . Non viene richiesta una valutazione del peso ed altezza accettato dalla medicina internazionale con il termine di Body Mass Index

- Nelle asimmetrie mammarie la correzione viene considerata erogabile se la differenza tra un seno e l’altro è maggiore del 50% . Non viene specificato come sia possibile misurare la differenza .

- Per contro nei casi di mastectomia e ricostruzione mammaria la simmetrizzazione del seno controlaterale è libera . Non viene menzionato il famoso 50% .

- Negli esiti di dimagramento non vengono specificate le caratteristiche del distretto da correggere . Si pone come unica condizione la documentazione di un dimagramento per obesità grave .

Punto 2)

Per il momento la commissione non ha preso in considerazione i parametri di sicurezza che regolano la scelta del regime di “day surgery” versus il regime “ ambulatoriale “.

La mancanza di una normativa completa associata ai noti fatti relativi al sequestro di cartelle riguardanti i codici 863 – 864 ha avuto come conseguenza una riduzione ai minimi termini dell’assistenza per quelle lesioni che rientrano in queste forme di ricovero .

I motivi sono legati a problemi di sicurezza ed al rischio in caso di contestazione da parte dell’A.S.L. di rimborso economico irrisorio . ( corrispondente a 12.39 € .)

Anche in questo caso in attesa di una normativa e soprattutto per evitare un incidente che possa mettere a rischio la sicurezza dei pazienti sono stati creati dei criteri di accettazione del paziente in Day Surgery

Punto 3)

Nel caso di contestazione di una procedura chirurgia da parte dei N.O.C. la prassi prevede che il convenuto (Struttura che ha eseguito la procedura ) si presenti con ulteriore documentazione rispetto alla cartella clinica al cospetto dei N.O.C. . Sono sempre loro a decidere se accettare o meno le controdeduzioni . Ciò equivale a dire che tra le due parti non ne esiste una terza indipendente come succede in qualsiasi giudizio .

Punto 4)

Non essendoci una regolamentazione chiara ed univoca capita che i responsabili di due diverse A.S.L. codifichino la stessa prestazioni in modi differenti non riconoscendo ad esempio l’applicazione proposta da una verifica N.O.C. antecedente . Presso il nostro Istituto è successo che L’A.S.L. Città di Milano abbia chiesto di codificare delle procedure in modo differente rispetto all’A.S.L. di Legnano .

Io non volevo partire rifacendomi al giuramento di Ippocrate, perchè la sua osservazione non faceva già parte dei doveri del medico quando mi sono laureato nell’85. Ma il Professore con il quale ha discusso la tesi me ne regalò una copia esortandomi lo stesso a seguirlo per i sani principi ai quali mi sarei potuto ispirare, e così ho fatto. Attenermi al giuramento mi è risultato per alcuni aspetti facile rispetto, ad esempio, ai colleghi ginecologi penalizzati nel principio di non provocare la morte dalla legge sull’interruzione di gravidanza. Più articolato, per non dire faticoso, è stato agire sempre con lo scopo di migliorare le condizioni fisiche del mio paziente applicando tecniche chirurgiche e terapie mediche frutto di studio e di ricerca.

Quando ciò non risultava sufficiente mi sono impegnato a sviluppare nuove procedure, nuovi materiali e nuovi strumentari con lo scopo di migliorare la qualità del servizio messo a disposizione del mio prossimo. Il riscontro morale è stato altissimo, quello economico mi ha permesso di vivere bene soprattuto grazie alla mia attività privata. Sono stato un ospedaliero convinto fino alla riforma del sistema sanitario pensata dal Ministro Rosy Bindi. Questa riforma è risultata particolarmente penalizzante per il chirurgo che desidera fare carriera perché lo obbliga a svolgere tutta la sua attività, anche quella privata, all’interno di strutture pubbliche. Le strutture pubbliche, ottenuto questo rapporto esclusivo, avrebbero dovuto adeguarsi in modo da garantire una qualità di servizio corrispondente a quella che un chirurgo ottiene rivolgendosi ad ambulatori e cliniche private. A distanza di 8 anni dall’entrata in vigore della riforma la maggioranza dei chirurghi che lavorano nel pubblico, per svolgere la loro attività privata, sono obbligati a frequentare cliniche al di fuori dell’ospedale perchè le strutture all’interno non sono state adeguate. Paradossalmente le strutture private che hanno firmato convenzioni con il pubblico per permettere ai chirurghi di svolgere la loro attività sono spesso le stesse che venivano utilizzate prima della riforma. Qualcuno vede in tutto ciò un qualche vantaggio per il medico? Qualcuno vede in tutto ciò qualche vantaggio per il paziente?

La conseguenza è stata che molti chirurghi plastici hanno abbandonato l’ospedale optando per la sola libera professione e che diversi ospedali hanno ridotto i posti letto destinati alla chirurgia plastica o addirittura chiuso dei reparti. L’abbandono dell’Ospedale per il chirurgo plastico ovviamente limita il campo d’azione alla sola chirurgia estetica perché i grossi interventi ricostruttivi prevedono strutture complesse, collaborazione con altri specialisti, a volte l’assistenza di una terapia intensiva.

Nel post riforma Bindi, dopo avere passato 15 anni di ospedale duro, forse per una questione caratteriale, non me la sono sentita di abbandonare l’aspetto ricostruttivo funzionale della mia specialità. Alla prima occasione che mi si è presentata mi sono reso disponibile per dirigere un reparto privato convenzionato che aveva bisogno di un responsabile.

Si trattava ovviamente di un’esperienza nuova soprattutto per quanto riguarda l’aspetto burocratico-organizzativo.

Rispetto all’esperienza ospedaliera, i 7 anni passati nella struttura privata convenzionata non si è perso , semmai si è un poco modernizzato.

Il padre dei chirurghi plastici nel 1597 scriveva : “Restauriamo e rendiamo funzionanti quelle parti che la natura o la sfortuna hanno portato via non tanto per deliziare l’occhio ma per elevare lo spirito degli afflitti“. Si passa da Ippocrate a Gaspare Tagliacozzi.

Paradossalmente questa frase l’ho trovata scritta in inglese diversi anni fa perchè è più diffusa e sentita tra i colleghi oltre oceano che tra quelli italiani .

L’ho tradotta liberamente, ma ci credo a tal punto da tenermela da anni nel portafoglio assieme alle cose più care.

Saluto il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi e lo ringrazio per avermi definito “Pirata” .Non ho niente a che fare con Pantani . Non sono neanche bravo a pedalare .
Quando opero però metto una cuffietta che può sembrare una bandana da pirata .
In qualità di Pirata quest’anno ho dedicato 15 giorni di agosto a ricostruire decubiti (ulcere della pelle causate da lunghi allettamenti ) in pazienti sofferenti , a ricostruire gambe in motociclisti sfortunati , a chiudere toraci in anziani operati di bypass con gravi complicanze infettive. Ho chiuso anche una fistola della teca cranica di un Signore albanese che rischiava la meningite . Il bottino del pirata è stato ingente . Diciamo che fa parte di quel capitolo della mia vita dedicato al volontariato .

Per contro avendo la responsabilità di uno di quei famosi reparti della “Clinica della truffa “ e dovendo garantire la copertura della reperibilità del pronto soccorso pago da 3 anni personalmente un assistente perché la struttura non è in grado di darmene più di due . Ci sono Ospedali pubblici che hanno un organico di 7-9 aiuti e sicuramente il primario non deve venire incontro ai problemi economici dell’Ente .Sono 7-9 stipendi contro i 3 che vengono elargiti all’organico del mio reparto per svolgere le stesse attività . Se gli sono sfuggiti , esorto Sturlese Tosi a chiamarmi e glieli posso segnare sulla cartina della Lombardia . Individuate le strutture possiamo poi passare alla produttività .

A luglio ho comprato degli strumenti per la struttura . Sono 4 anni che non riesco a farmeli fornire ufficialmente . Alcuni li ho avuti facendo lezione a destra e sinistra . Altri scrivendo lavori per ditte farmaceutiche . Altre forniture sono arrivate grazie al fatto che ho disegnato ferri chirurgici per la MEDICON di Tuttlingen , ma è sempre una lotta . Due mesi fa mi hanno rubato un detrattore da mammella . Non me l’hanno mai sostituito . Chiedo aiuto a Sturlese Tosi ! Mi faccia sapere quale vascello dovrò abbordare per garantirmi lo strumentario per il 2008.