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Quando questa per il peso si allunga e si approfondisce il solco sottomammario crea seri disagi alla paziente. Può succedere dopo dimagramenti gravi. Può succedere dopo diverse gravidanze . Quando la distanza tra l’areola e il giugulo diventa 30-40 cm si vive questo dimorfismo con grave disagio . In tutto il mondo questa patologia prende il nome di ptosi di III grado . La sua correzione che prende il nome di mastopessi è coperta dalle assicurazioni , case mutua ecc.ecc. .

La Società Italiana di Chirurgia Plastica nelle sue linee guida la mette tra le patologie da considerare di interesse funzionale e non estetico quindi eseguibili in convenzione .

Tra le cartelle che mi sono state contestate e quindi non rimborsate per le spese affrontate ci sono tutte le mastopessi che ho eseguito nel 2006 .Erano praticamente tutte donne che avevano subito dimagramenti importanti se non interventi di chirurgia bariatrica per correggere stati di obesità . Nella discussione , nonostante si fossero prodotte le immagini dei pazienti e fosse chiaro che non si trattava di un intervento di rimozione di volume ma di ridattamento del sacchetto cutaneo , non c’è stato niente da fare .
La ptosi mammaria di III grado rappresenta una delle patologie che non mi sento più di eseguire in convenzione .
Paradosso : l’obesità è considerata una patologia grave di interesse nazionale. Propio ieri alla televisione – tramissione 33 su RAI 2 veniva riportata % di pazienti obesi nel nostro paese =8%.Se non trattata produce un aggravio della spesa pubblica per tutte le complicanze di carattere generale a cui va incontro il grande obeso(cardiopatie , problemi articolari ecc.ecc) . Tutta le procedure di chirurgia bariatrica che permettono di combattere l’obesità sono coperte dal sistema sanitario nazionale .Quando una donna dimagrisce 40-50 kg il mantello cutaneo solo in parte si retrae per elasticità . Rimane di solito un grembiule cutaneo a livello del giro vita . Rimane cute in eccesso all’interno delle cosce . Rimangono le braccia cadenti . Rimane il seno svuotato e cadente .
Qualcuno ha deciso che l’addome può esser corretto con una sigla che suona :”…..riduzione di ampiezza “. Seno , cosce , braccia non possono essere correte con il S.S.N.. E’ come se qualcuno avesse decretato la pancia non fa parte dell’estetica del corpo mentre tutto il resto sì.
Forse chi ha fatto le regole aveva una moglie perfetta eccezione fatta che per il grembiule addominale .

Fino a qualche tempo fa era il chirurgo plastico a decidere se un intervento chirurgico andava fatto o meno . Ciò che contava era il bene del paziente, ossia la correzione era sufficiente che portasse un beneficio sostanzialmente funzionale al soggetto e si poteva fare. Poco contava che oltre ad avere un beneficio funzionale il soggetto usufruisse anche di un beneficio estetico .

Ora le cose sono cambiate . C’è la caccia all’intervento di chirurgia estetica fatto in convenzione.
Chi lo ha fatto , lo fa o lo farà commette un crimine e dallo Stato di conseguenza viene trattato come un criminale .
C’è la guerra alla correzione estetica condotta con mezzi anche coercitivi. Non esagero , c‘è chi è stato prelevato dalla propria abitazione e messo in manette di fronte ai famigliari per poi passare 15 giorni in isolamento . C’è chi è inquisito . C’è chi ha subito tali pressioni psicologiche da abbandonare la sua attività nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale per dedicarsi alla sola attività privata .
Facciamo alcuni esempi per cercare di entrare nel vivo del problema : fino a poco tempo fa la correzione della gigantomastia (seno grande ) veniva considerato dalla Sistema Sanitario Nazionale un diritto del contribuente così come la ricostruzione mammaria post-mastectomia .
Personalmente mi sono adoperato a lungo per operare le pazienti afflitte da questo problema in regime di convenzione . Trovo che il seno voluminoso rappresenti un problema funzionale prima che estetico in misura maggiore se non uguale al seno mastectomizzato , e quindi il paziente abbia il diritto a correggerlo . La paziente con il seno grande e pesante non si sottopone ad un intervento di chirurgia plastica prevalentemente a fini estetici perché nella maggioranza dei casi le cicatrici e la forma del seno anche se migliorata non le permettono di fare carriera da velina . L’intervento viene affrontato con estrema serietà da entrambe le parti quando il peso limita le attività fisiche , crea irritazione nei solchi con il caldo d’estate , sega la clavicola con la spallina del reggiseno , provoca mal di schiena e contrattura dei muscoli del collo .

Questo intervento è riconosciuto dal servizio sanitario di tutti i paesi moderni e anche dai paesi in via di sviluppo ( Vedi l’Egitto dove spesso vado in missione ) . Attualmente in Italia affinchè una paziente possa eseguire la mastoplastica riduttiva in convenzione si deve garantire a priori verranno rimossi non meno di 500 gr di mammella per parte . Se per disgrazia ci si ferma a 450 gr l’intervento non viene rimborsato dalla regione ed il chirurgo viene punito dai N.O.C. e dalla sua amministrazione .
Se per assurdo i due seni sono asimmetici con il più piccolo che non rientra nei 500 gr di rimozione per stare dalla parte della ragione secondo voi la Regione come si comporta ?Paradosso : Esiste un modo per sapere durante una prima visita quanto toglieremo ad una paziente portatrice di un seno grande ?Esiste un modo per pesare la mammella prima di operarla? Esiste un modo per stabilire il peso specifico della mammella che varia a seconda che sia più ghiandolare o più adiposa ?Le disposizioni Regionali prendono in considerazione il fatto che il seno di una donna alta 1.90 cm non è paragonabile come dimensioni al seno i una donna alta1 .50 cm La risposta a questi quattro quesiti è NO !.Il lettore sicuramente penserà che i N.O.C. siano abbastanza elastici in questo senso. No e vi spiego perché non possono esserlo . Li hanno elevati al rango di pubblici ufficiali . Se sbagliano vengono giudicati in penale .
Dati alla mano una delle cartelle contestatami dai N.O.C. quest’inverno era proprio una mastoplastica riduttiva che raggiungeva i 450 gr e non i 500.

Queste sono le nuove regole imposte dal sistema .Siccome è impossibile stabilire a priori quanto verrà rimosso , personalmente porrò indicazione alla mastoplastica riduttiva solo nei casi che palesemente superano il limite , meglio addirittura stare sul chilo di peso . In questo modo escludo dalle mie prestazioni con il S.S.N. la maggioranza dei pazienti che mi si presentano con questo problema . I N.O.C. desiderano che io dica al paziente con una mastoplastica inferiore al peso sopraddetto che debbono essere trattati in regime di solvenza .

Chi ci perde e chi ci guadagna? Molto semplice . Anche in questo caso le cifre mantengono le proporzioni solite . L’intervento fatto con il S.S.N. prevede un rimborso globale per la struttura che lo segue di circa 3000€ . Con questa cifra la struttura si paga più o meno le spese . Io vengo lo stesso pagato con il mio stipendio a fine mese che operi o che non operi la paziente di mastoplastica riduttiva . Se la stessa paziente viene operata privatamente sborsa di suo 9000€ con grande vantaggio sia della struttura che del chirurgo. Qualcuno mi può spiegare perché devo rischiare di essere prelevato dai carabinieri di notte e messo agli arresti per accettare di eseguire un intervento di mastoplastica riduttiva under 500gr ?Mettiamo anche che non finisca in galera , alla fine dell’anno la mia amministrazione mi mette al corrente che 15 su 40 pazienti operati di mastoplastica riduttiva non sono stati accettati dai N.O.C. . Rischio come responsabile della Unità operativa di dovere pagare io una multa per il mancato guadagno e soprattutto per la perdita economica subita dall’Istituto .

Come schivare il rappresentante di una compagnia assicurativa sconosciuta che vuole farvi cambiare polizza sulla vita .

1l 29 ottobre attraverso l’intercessione di una cara persona che fa parte del Consiglio della Regione Lombardia dopo due appuntamenti andati a buca ho avuto conferma della disponibilità per un colloquio con un alto funzionario dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia .

Alle 16.00, puntuale , salivo le scale dell’Assessorato in Via Pola .Mi ero preparato 4 pagine di argomenti vissuti con la passione del chirurgo che lavora in prima linea e vuole continuare, coltello tra i denti ,a fare quello in cui crede . Mi sono seduto e ripresentato . Già perché era la seconda volta che portavo sul tavolo dell’Assessorato una proposta di lavoro . La prima era sulle prestazioni in semisolvenza . Un ideona che avrebbe potuto fare risparmiare la Regione , l’Ospedale ed il paziente .Il progetto ambizioso era stato commissionato dall’Assessore Borsani che al momento buono era stato ovviamente sostituito ed il mio progetto cestinato .

Il tempo per dire chi ero e alle 16.01 la segretaria avvisava l’alto funzionario che era desiderato altrove con urgenza . Pur non essendoci una epidemia in atto , la rapidità con la quale il mio interlocutore scompariva era doppia rispetto ai tempi di raccoglimento delle scartoffie del mio dossier.

Prima che mi riprendessi dallo shock e chiedessi un eventuale nuovo appuntamento sono stato invitato a rivolgermi alla Regione via Internet La Regione ha un sito .Cliccando sulla rubrica” interpello “che è aperta a tutti i cittadini si può avere risposta ai propri quesiti .

E’ stato un grande insegnamento . Quando incrocerò il famoso rappresentante gli dirò che anche io ho una rubrica sul sito in cui rispondo personalmente a tutte le proposte di contratti e forniture sia sul continente che sulle isole .

Cosa andavo a dire alla Regione ?

Nell’ambito della chirurgia plastica esistono :

(a)interventi puramente funzionali ,

(b)interventi che coinvolgono una componente funzionale ed una estetica

(c) interventi puramente estetici .

Gli interventi con finalità puramente estetica non sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. correzione dei segni dell’invecchiamento del volto ).(c)

Gli interventi rivolti al ripristino di una funzione sono coperti dal Sistema Sanitario Nazionale (es. ricostruzione del labbro superiore dopo lacerazione per trauma meccanico ) .(a)

Facendo seguito all’emanazione dell’Accordo 22 novembre 2001 intercorso tra Governo , Regioni e le regioni e Province Autonome vengono escluse le procedure che rientrano nel caso ( c).

Gli interventi che coinvolgono una correzione funzionale ma anche estetica(b) fanno parte di una “Zona grigia “ dove la copertura o meno da parte del Sistema Sanitario Nazionale non è regolamentata da una normativa .La “Zona grigia” è stato argomento di una conferenza stampa tenutasi il 9 ottobre 2007.

Nella gestione della “ Zona Grigia “ la decisione se fare rientrare o meno un caso nei L.E.A. e quindi potere essere eseguito con il S.S.N. era affidata allo specialista in chirurgia plastica che in caso affermativo chiedeva al medico di base del soggetto di confermargli l’indicazione attraverso la compilazione dell’impegnativa regionale .

Una volta eseguito l’intervento , il rimborso richiesto dalla struttura pubblica o dalla struttura privata convenzionata veniva sottoposto alla verifica da parte dei N.O.C. dell’A.S.L. di competenza . Questi oltre a verificare se la prestazione fosse stata fatta rientrare correttamente tra quelle coperte dal S.S.N. controllano il tipo di ricovero (ambulatoriale , Day Surgery , Ricovero Ordinario ) ed il codice D.R.G. al quale corrisponde la cifra richiesta di rimborso .

Dal giugno 2006 è apparsa una prima normativa riguardante la regolamentazione della “Zona grigia “ limitata agli interventi che possono essere eseguiti in ambulatorio rispetto a quelli erogabili in regime di Day Surgery : Ciò riguarda solo la chirurgia oncologia .

I limiti sono dettati dalle dimensioni , dalla sede e dalla malignità della lesione .

Recentemente con delibera dell’ASL Città di Milano n. 1515 del 10 luglio 2007 e successiva integrazione n.1588 del 20 luglio 2007 è stata istituita una commissione composta da tecnici dall’A.S.L. Citta di Milano e alcuni responsabili di reparti di Chirurgia Plastica pubblici e privati convenzionati. I componenti della commissione godono della stima di tutti i colleghi e sono considerati nel loro campo altamente competenti ed affidabili . La commissione ha distribuito le sue conclusioni

Su cosa potremo lavorare nel futuro ?

Punto 1)

La commissione ha ripreso le linee guida della Società di Chirurgia Plastica apportando alcune modiche e ha prodotto un documento che si allega che riporta gli interventi erogabili dal S.S.N. e quelli non erogabili . Sostanzialmente il documento risulta corretto per alcune patologie , difficilmente applicabile per altre e talmente vago su alcuni capitoli da lasciare aperta qualsiasi interpretazione .

Alcuni regole applicate in distretti e per patologie non abitualmente trattati dai colleghi facenti parte della commissione, presentano delle imprecisioni . Nel momento in cui queste diventassero parametro applicativo di esclusione o inclusione da parte dei N.O.C. rischiano di creare disagi ai pazienti e disservizi alle strutture sanitarie .

In particolare per quanto riguarda :

• La chirurgia orbito palpebrale : si fa accenno alle ptosi correggibili con il S.S.N. dandone una classificazione scorretta in congenite e senili .Le ptosi sono cogente o acquisite . Senile è un termine che limita la patologia agli over 60.La maggioranza delle ptosi invalidanti insorge in pazienti con età inferiori ai 60 anni .

- La blefaroplastica viene erogata se limita il campo visivo a >40% . Non è possibile dare un valore numerico in percentuale alla limitazione del campo visivo . Il campo visivo si isura in gradi .

- Nella rinoplastica funzionale si parla della possibilità di eseguire la sola correzione del setto e dei turbinati dimenticandosi del fatto che esistono due valvole nasali anche loro responsabili della disfunzione nasale e che la piramide nasale contribuisce con il setto a determinare il calibro delle fosse nasali .

- Nella mastoplastica additiva non si menziona la possibilità di correggere la complicanza più frequente e più grave corrispondente alla contrattura capsulare Beker 3-4 che crea dolore e grossi deficit funzionali .

- Nella riduzione mammaria si fa accenno al quantitativo minimo da rimuovere senza considerare che per una donna alta 1.50 cm 300 gr di riduzione possono corrispondere a 500 gr per una donna alta 1.80 cm . Non viene richiesta una valutazione del peso ed altezza accettato dalla medicina internazionale con il termine di Body Mass Index

- Nelle asimmetrie mammarie la correzione viene considerata erogabile se la differenza tra un seno e l’altro è maggiore del 50% . Non viene specificato come sia possibile misurare la differenza .

- Per contro nei casi di mastectomia e ricostruzione mammaria la simmetrizzazione del seno controlaterale è libera . Non viene menzionato il famoso 50% .

- Negli esiti di dimagramento non vengono specificate le caratteristiche del distretto da correggere . Si pone come unica condizione la documentazione di un dimagramento per obesità grave .

Punto 2)

Per il momento la commissione non ha preso in considerazione i parametri di sicurezza che regolano la scelta del regime di “day surgery” versus il regime “ ambulatoriale “.

La mancanza di una normativa completa associata ai noti fatti relativi al sequestro di cartelle riguardanti i codici 863 – 864 ha avuto come conseguenza una riduzione ai minimi termini dell’assistenza per quelle lesioni che rientrano in queste forme di ricovero .

I motivi sono legati a problemi di sicurezza ed al rischio in caso di contestazione da parte dell’A.S.L. di rimborso economico irrisorio . ( corrispondente a 12.39 € .)

Anche in questo caso in attesa di una normativa e soprattutto per evitare un incidente che possa mettere a rischio la sicurezza dei pazienti sono stati creati dei criteri di accettazione del paziente in Day Surgery

Punto 3)

Nel caso di contestazione di una procedura chirurgia da parte dei N.O.C. la prassi prevede che il convenuto (Struttura che ha eseguito la procedura ) si presenti con ulteriore documentazione rispetto alla cartella clinica al cospetto dei N.O.C. . Sono sempre loro a decidere se accettare o meno le controdeduzioni . Ciò equivale a dire che tra le due parti non ne esiste una terza indipendente come succede in qualsiasi giudizio .

Punto 4)

Non essendoci una regolamentazione chiara ed univoca capita che i responsabili di due diverse A.S.L. codifichino la stessa prestazioni in modi differenti non riconoscendo ad esempio l’applicazione proposta da una verifica N.O.C. antecedente . Presso il nostro Istituto è successo che L’A.S.L. Città di Milano abbia chiesto di codificare delle procedure in modo differente rispetto all’A.S.L. di Legnano .