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L’attività del mio reparto ha funzionato senza intoppi fino a Giugno del 2006. Le difficoltà erano quelle tradizionali, rappresentate dai conflitti burocratici con le amministrazioni, dall’abbandono dei giovani chirurghi attratti dalla chirurgia minimalista, dalla difficoltà nel reperire i materiali di sala operatoria o dal dovere resistere all’aggressività di altre specialità chirurgiche molto più considerate dal D.R.G. e voraci nel conquistarsi spazi di sala operatoria.

Dal giugno del 2006 la Regione ha cominciato ad imporre delle regole di comportamento togliendo al medico la libertà di scegliere la qualità di assistenza da rivolgere al paziente ed imponendo dei parametri dimensionali. Ad esempio, per i tumori cutanei, a seconda delle dimensioni di una lesione, questa se inferiore ad 1 cm sul volto e 3 cm sul corpo non può più esser rimossa in day surgery ma deve essere trattata ambulatorialmente.

Ovviamente ambulatorialmente il rimborso non supera i 100€ mentre in day surgery supera i 1000€. La prestazione in ambulatorio prevede che il soggetto venga messo vestito su una poltrona, gli venga pasato un po’ di disinfettante sulla sede da operare, gli venga iniettato un po’ di anestesia locale e gli venga rimossa una losanghina di pelle con uno strumentario approssimativo. Il controllo del sanguinamento è legato per molti aspetti alla fortuna del paziente. La chiusura della ferita chirurgica non può permettersi altro che un filo di nylon ed un cerotto di tela.

Non è contemplato un periodo di controllo post-operatorio. Per questo motivo alla quinta prestazione ambulatoriale gestita da me con disagio e superata con sofferenza da parte del paziente, con rischi per la sua incolumità, difficoltà nel garantire un campo sterile ho deciso di non occuparmi più di queste lesioni cutanee.

Io non opero pazienti in ambulatorio con i mezzi messi a disposizione per 100€ Non lo trovo dignitoso. Ci proveranno per me i dermatologi utilizzando la punta di un elettrorbisturi o grattando con una courette. Non si tratta di interventi di chirurgia plastica.

Alcuni pazienti ho continuato ad operarli in regime di ricovero ma sono stato punito perchè i N.O.C. che rappresentano un nucleo di controllo dell’A.S.L. non hanno accettato le mie motivazioni sulla scelta del day surgery e quindi hanno chiesto di concordare la cifra del rimborso alla mia amministrazione da 1000 a 18.5 € .

Mi sono rifiutato di concordare e quindi di conseguenza molti interventi eseguiti dal giugno del 2006 in poi , il mio Istituto li ha eseguiti gratis. Non esiste infatti un organo di controllo al di fuori delle parti al quale ci si possa appellare per fare giustizia. Se i N.O.C. contestano una cartella e non accettano le controdeduzioni è finita. Praticamente hanno sempre ragione loro.

Io la considero una delle più gravi ingiustizie nel campo della sanità. Lascio a voi giudicare sull’argomento ma nel frattempo, per il futuro, non mi occuperò più nel pubblico di determinate patologie.

Paradosso: la Regione accetta che si rimuova una lesione benigna al corpo in regime di day surgery se questa supera i 5 cm di diametro. Se la lesione è come nel caso di un paziente contestatomi, un neurofibroma di 4.5 cm deve essere operata in regime ambulatoriale perchè è benigna. Di neurofibroma non si muore, non è una lesione maligna, non da metastasi, ma si isola con difficoltà e tende a sanguinare molto. Richiede inoltre un tempo chirurgico superiore ai 30’ ed un controllo post-operatorio al fine di verificare se ci sono state emorragie. Ciò nonostante dal giugno del 2006 devo toglierla in condizioni precarie grattandola via con una lama da bisturi e chiudendo con un puntaccio di seta (l’unico che mi faccia rientrare dalle spese alla luce del budget di 18.5 € .). Qualcuno potrebbe dire che questo è un caso particolare . Ma non cambierebbe niente se anziché essere una nerofibromatosi fosse un neo delle stesse. Si ripresenterebbe la situazione di dovere rimuovere una losanga di pelle non inferiore ai 6 cm di lunghezza nelle stesse condizioni che si trovano in un ospedale da campo. Telefilm M.A.S.H. anni ’80.

I N.O.C. mi spingono inevitabilmente a dire al paziente che per queste patologie possono rivolgersi altrove, non è la morte di nessuno, oppure se vogliono essere trattati senza che l’esperienza diventi un’angoscia si rivalgano privatamente .

Sul dove verranno incasellate queste procedure nel futuro si andrà avanti a discutere per lungo tempo. Al momento non ci sono vie di mezzo o si opera sul predellino del tram o in day surger.

Io non volevo partire rifacendomi al giuramento di Ippocrate, perchè la sua osservazione non faceva già parte dei doveri del medico quando mi sono laureato nell’85. Ma il Professore con il quale ha discusso la tesi me ne regalò una copia esortandomi lo stesso a seguirlo per i sani principi ai quali mi sarei potuto ispirare, e così ho fatto. Attenermi al giuramento mi è risultato per alcuni aspetti facile rispetto, ad esempio, ai colleghi ginecologi penalizzati nel principio di non provocare la morte dalla legge sull’interruzione di gravidanza. Più articolato, per non dire faticoso, è stato agire sempre con lo scopo di migliorare le condizioni fisiche del mio paziente applicando tecniche chirurgiche e terapie mediche frutto di studio e di ricerca.

Quando ciò non risultava sufficiente mi sono impegnato a sviluppare nuove procedure, nuovi materiali e nuovi strumentari con lo scopo di migliorare la qualità del servizio messo a disposizione del mio prossimo. Il riscontro morale è stato altissimo, quello economico mi ha permesso di vivere bene soprattuto grazie alla mia attività privata. Sono stato un ospedaliero convinto fino alla riforma del sistema sanitario pensata dal Ministro Rosy Bindi. Questa riforma è risultata particolarmente penalizzante per il chirurgo che desidera fare carriera perché lo obbliga a svolgere tutta la sua attività, anche quella privata, all’interno di strutture pubbliche. Le strutture pubbliche, ottenuto questo rapporto esclusivo, avrebbero dovuto adeguarsi in modo da garantire una qualità di servizio corrispondente a quella che un chirurgo ottiene rivolgendosi ad ambulatori e cliniche private. A distanza di 8 anni dall’entrata in vigore della riforma la maggioranza dei chirurghi che lavorano nel pubblico, per svolgere la loro attività privata, sono obbligati a frequentare cliniche al di fuori dell’ospedale perchè le strutture all’interno non sono state adeguate. Paradossalmente le strutture private che hanno firmato convenzioni con il pubblico per permettere ai chirurghi di svolgere la loro attività sono spesso le stesse che venivano utilizzate prima della riforma. Qualcuno vede in tutto ciò un qualche vantaggio per il medico? Qualcuno vede in tutto ciò qualche vantaggio per il paziente?

La conseguenza è stata che molti chirurghi plastici hanno abbandonato l’ospedale optando per la sola libera professione e che diversi ospedali hanno ridotto i posti letto destinati alla chirurgia plastica o addirittura chiuso dei reparti. L’abbandono dell’Ospedale per il chirurgo plastico ovviamente limita il campo d’azione alla sola chirurgia estetica perché i grossi interventi ricostruttivi prevedono strutture complesse, collaborazione con altri specialisti, a volte l’assistenza di una terapia intensiva.

Nel post riforma Bindi, dopo avere passato 15 anni di ospedale duro, forse per una questione caratteriale, non me la sono sentita di abbandonare l’aspetto ricostruttivo funzionale della mia specialità. Alla prima occasione che mi si è presentata mi sono reso disponibile per dirigere un reparto privato convenzionato che aveva bisogno di un responsabile.

Si trattava ovviamente di un’esperienza nuova soprattutto per quanto riguarda l’aspetto burocratico-organizzativo.

Rispetto all’esperienza ospedaliera, i 7 anni passati nella struttura privata convenzionata non si è perso , semmai si è un poco modernizzato.

Il padre dei chirurghi plastici nel 1597 scriveva : “Restauriamo e rendiamo funzionanti quelle parti che la natura o la sfortuna hanno portato via non tanto per deliziare l’occhio ma per elevare lo spirito degli afflitti“. Si passa da Ippocrate a Gaspare Tagliacozzi.

Paradossalmente questa frase l’ho trovata scritta in inglese diversi anni fa perchè è più diffusa e sentita tra i colleghi oltre oceano che tra quelli italiani .

L’ho tradotta liberamente, ma ci credo a tal punto da tenermela da anni nel portafoglio assieme alle cose più care.

La fatica che si fa per occuparsi dei volumi corporei è grande. Chi si dedica a questa disciplina ha dei rimborsi ridicoli, ha a che fare con pazienti complessi e deve mostrare molta passione.

La guarigione degli interventi eseguiti sui volumi è molto più complessa di quella per altre patologie . Il tessuto adiposo guarisce male . A volte si va avanti per un mese a medicare una area che stenta a riparare . La maggioranza di questi pazienti non diventa “ velina “ grazie al nostro intervento . Ha semplicemente una vita agevolata rispetto a quando doveva ripiegare su se stessa la cute della pancia per chiudere la cerniera dei pantaloni o tenere su il grembiule per fare pipì .Colgo l’occasione per salutare il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi . Nel numero 36 dell’Espresso del 13 settembre 2007 ha definito le strutture in cui lavoro: “Case di Cura e di Truffa” e gli operatori : “Pirati in sanità”.

E’ una persona fortunata . Non ha mai dovuto affrontare per se o per i suoi cari il problema della correzione dei volumi corporei .E’ per questo motivo che non è entrato in contatto con quello che si fa nelle Case di Truffa. e si è creato un opinione distorta sulla qualità del nostro lavoro . Anche se il problema non lo colpisce direttamente vorrei che sapesse che indipendentemente dal suo articolo se ci si presenta il fantasma della denuncia in penale perchè il perito XY della Regione stabilisce che non era patologia da trattare nel pubblico noi chirurghi ci occuperemo d’altro . Ciò rappresenterà un grande vantaggio per i suoi lettori .

Saluto il Giornalista Giuseppe Sturlese Tosi e lo ringrazio per avermi definito “Pirata” .Non ho niente a che fare con Pantani . Non sono neanche bravo a pedalare .
Quando opero però metto una cuffietta che può sembrare una bandana da pirata .
In qualità di Pirata quest’anno ho dedicato 15 giorni di agosto a ricostruire decubiti (ulcere della pelle causate da lunghi allettamenti ) in pazienti sofferenti , a ricostruire gambe in motociclisti sfortunati , a chiudere toraci in anziani operati di bypass con gravi complicanze infettive. Ho chiuso anche una fistola della teca cranica di un Signore albanese che rischiava la meningite . Il bottino del pirata è stato ingente . Diciamo che fa parte di quel capitolo della mia vita dedicato al volontariato .

Per contro avendo la responsabilità di uno di quei famosi reparti della “Clinica della truffa “ e dovendo garantire la copertura della reperibilità del pronto soccorso pago da 3 anni personalmente un assistente perché la struttura non è in grado di darmene più di due . Ci sono Ospedali pubblici che hanno un organico di 7-9 aiuti e sicuramente il primario non deve venire incontro ai problemi economici dell’Ente .Sono 7-9 stipendi contro i 3 che vengono elargiti all’organico del mio reparto per svolgere le stesse attività . Se gli sono sfuggiti , esorto Sturlese Tosi a chiamarmi e glieli posso segnare sulla cartina della Lombardia . Individuate le strutture possiamo poi passare alla produttività .

A luglio ho comprato degli strumenti per la struttura . Sono 4 anni che non riesco a farmeli fornire ufficialmente . Alcuni li ho avuti facendo lezione a destra e sinistra . Altri scrivendo lavori per ditte farmaceutiche . Altre forniture sono arrivate grazie al fatto che ho disegnato ferri chirurgici per la MEDICON di Tuttlingen , ma è sempre una lotta . Due mesi fa mi hanno rubato un detrattore da mammella . Non me l’hanno mai sostituito . Chiedo aiuto a Sturlese Tosi ! Mi faccia sapere quale vascello dovrò abbordare per garantirmi lo strumentario per il 2008.

Il chirurgo plastico se vuole esprimere il suo parere su aspetti tecnici od organizzativi riguardanti la sua professione non è particolarmente agevolato dai mass media.

Trova spazio soprattutto su riviste scientifiche che vengono lette esclusivamente da colleghi o su riviste di salute e bellezza. Queste ultime sono interessate prevalentemente alla chirurgia estetica poco alle cose definite ‘truculente’.

La televisione di stato poi è un’esclusiva dei medici del Centro Italia. Per i pochi servizi mandati in onda che superino i 3 minuti hanno l’esclusiva i colleghi della capitale. Ma questo succede per tutte le specialità, non solo per la chirurgia plastica . Per i servizi inferiori ai 3 minuti si trova ancora spazio nelle televisioni private ma dipendiamo sempre dal buon cuore di un “Direttore”.

Ne consegue che il grande pubblico trova poca informazione sulle capacità potenziali e sullo stato di salute della mia specialità. Situazione a parte è rappresentata dalle trasmissioni sui canali di SKY dove la chirurgia estetica la fa da padrona ma sembra quasi che ci si possa fare operare solo oltreoceano, meglio se in L.A. . Da noi la plastica si conquista le prime pagine dei giornali con la notizia del trapianto di faccia che forse troverà applicazione in due pazienti all’anno e non si parla delle migliaia di persone che hanno ripreso l’uso delle gambe grazie all’opera di chirurghi plastici bistrattati ma a disposizione, spesso solo per passione, di reparti, di terapie intensive e pronto soccorso .

Sono impegnato in questo campo da circa 20 anni e ho deciso di chiedere aiuto ad internet per informare i naviganti su quello che sta succedendo sia nel pubblico che nel privato , ma che a pochi interessa diffondere. La chirurgia plastica è un bene utile a tutti noi ed è un grosso peccato che si disgreghi. Ha radici molto antiche ma è solo dal dopoguerra che si parla di chirurgia plastica moderna. Attualmente assomiglia ad una specie di animale in via d’estinzione che giornalmente perde elementi a causa di divieti, imposizioni, restrizioni e leggi bizzarre.

Il sistema composto da medici, procedure, strutture ed amministrazioni non ha ancora raggiunto il livello di saturazione ma ci siamo molto vicini. L’atmosfera è quella della rassegnazione. Si spera che qualcosa cambi e che dall’attuale caos si passi ad una situazione di ordine, ma intanto la chirurgia plastica è veramente alle corde. Nel nostro Paese l’insegnamento, la ricerca, la pratica chirurgica rischiano di allontanarsi pericolosamente dallo standard presente nei paesi ad alto sviluppo. Mentre il problema del deterioramento della ricerca nell’ambito medico è di dominio pubblico ( migrazione dei ricercatori all’estero ) , il peggioramento dell’organizzazione responsabile dell’istruzione e formazione così come del sistema che eroga prestazioni chirurgiche sono la conseguenza di meccanismi molteplici, a volte subdoli.

Attraverso questo viaggio nelle viscere della “Ricostruzione” è probabile che si identifichi il responsabile comune a tutte le disgrazie. Io ho dei sospetti ma ho intenzione di segnalarlo solo al ultima puntata. Non voglio condizionare il pubblico.

Perché non viene segnalato il momento difficile in cui si trova la chirurgia plastica? E’ molto semplice: non è una specialità particolarmente utile all’industria farmaceutica. Non permette il consumo di farmaci costosi per lunghi periodi. I materiali applicati in sala operatoria così come lo strumentario muovono un piccolo mercato. Le istituzioni rimborsano gli interventi di chirurgia plastica con cifre talmente ridotte da scoraggiare qualsiasi struttura ad aprire nuovi servizi o , se già aperti , a dedicare nuovi letti alla specialità. In gergo si può affermare che la plastica tira poco.

Gli argomenti che vengono trattati prevedono ovviamente una presentazione dei fatti da parte del sottoscritto e, seguendo i meccanismi dell’internet partecipativa, il sito è aperto a qualsiasi forma di commento da parte del pubblico. I commenti vengono pubblicati allo scopo di ottenere un dibattito aperto.

Ottobre 2007